Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotowali: dr hab. n. med. Tomasz Hryszko, dr n. med. Alicja Rydzewska-Rosołowska, prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik

I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Tomasz Hryszko, dr n. med. Alicja Rydzewska-Rosołowska, prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik, I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok; e-mail: tomhry@mp.pl, alunieczka@tlen.pl, bnaumnik@poczta.onet.pl

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1.62-letni pacjent, od kilku lat z białkomoczem rzędu 1 g/24 h, został skierowany do kliniki nefrologii z powodu narastających od trzech miesięcy obrzęków. Najpierw pojawiały się one na stopach i ustępowały po nocy, od kilku tygodni nabrały charakteru przewlekłego i uogólnionego. RR 125/65 mmHg, chory bez terapii hipotensyjnej. W USG jamy brzusznej: obie nerki o długości ok. 155 mm każda, o wzmożonej echogeniczności kory, z zachowanym zróżnicowaniem miąższowo-zatokowym, bez cech zastoju moczu. W badaniach laboratoryjnych: stężenie kreatyniny 1,14 mg/dl, eGFR 69 ml/min/1,73 m2, stosunek białka do kreatyniny w pojedynczej próbce moczu 5,7, kalcemia 2,25 mmol/l, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, hipoproteinemia (białko całkowite 4,4 g/dl) z hipoalbuminemią, hiperbeta- i hipogammaglobulinemią, parametry morfologii krwi obwodowej, glikemii i wydolności wątroby – prawidłowe. W EKG – rozlany niski woltaż zespołu QRS. Jaki algorytm diagnostyczny należy zastosować?

a. Rozpocząć terapię diuretykiem pętlowym, statyną, ACE inhibitorem i obserwować pacjenta przez następny miesiąc

b. Wykonać diagnostyczną biopsję nerki

c. Zlecić RTG kości płaskich, immunofiksację białka we krwi i moczu oraz wykonać diagnostyczną biopsję nerki

d. Wykonać ECHO, zastosować dietę bezsolną i intensywnie odwadniać chorego

e. Skierować chorego do poradni hematologicznej

Komentarz

Jednymi z częstszych przyczyn zespołu nerczycowego u starszych chorych bez cukrzycy i nadciśnienia tętniczego są amyloidoza i paraproteinemie. Objawy kliniczne amyloidozy są niespecyficzne. W przypadku niejasnego etiologicznie białkomoczu rzędu ne...

2. 55-letnia pacjentka z przewlekłym zapaleniem wątroby (WZW) typu C w wywiadzie, konsultowana wcześniej przez reumatologa z powodu jesienno-zimowych dolegliwości stawowo-mięśniowych i dodatniego objawu Raynauda, po przebytym przed 3 miesiącami...