Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Nawrotowa biegunka w przebiegu zakażenia Clostridium difficile

lek. Sylwia Bednarska

lek. Agnieszka Tarkowska-Wosik

lek. Halina Krystyna Kowalczyk

Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Miejskie Centrum Medyczne im. dr. K. Jonschera w Łodzi

Adres do korespondencji: Sylwia Bednarska: Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Miejskie Centrum Medyczne im. dr. K. Jonschera w Łodzi; e-mail: friosylvie@op.pl

Opis przypadku

69-letnia kobieta z rozpoznaną przewlekłą niewydolnością serca II do III klasy wg NYHA, nadciśnieniem tętniczym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, cukrzycą posteroidową, zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, zespołem lękowo-depresyjnym, po lobektomii płata górnego płuca prawego z powodu gruźlicy w przeszłości, została przyjęta na oddział z powodu postępującego osłabienia oraz pogorszenia kontaktu z otoczeniem. Sześć dni wcześniej pacjentka była hospitalizowana na oddziale chirurgii naczyniowej. Stwierdzono wówczas obustronną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych. Zalecono jednoczesne stosowanie preparatów rywaroksabanu, kwasu acetylosalicylowego, heparyny drobnocząsteczkowej, leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, leku przeciwdepresyjnego oraz profilaktyczną antybiotykoterapię (cyprofloksacyną).

Stan ogólny chorej był ciężki. Podczas badania przedmiotowego obserwowano ograniczony kontakt słowno-logiczny, spowolnienie psychoruchowe. Zwracały uwagę drobne wybroczyny na skórze prawego podudzia i tułowia, obustronne obrzęki kończyn dolnych i górnych oraz podbiegnięcia krwawe na skórze goleni. Odnotowano: czynność serca miarowa 100/min, ciśnienie tętnicze 60/30 mmHg, osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, pojedyncze świsty. Brzuch miękki, nieznaczna bolesność w nadbrzuszu, wątroba, śledziona niewyczuwalne, bez objawów oponowych. Drugiego dnia hospitalizacji pojawiła się obfita biegunka o zabarwieniu zielonkawym.

Przeprowadzono badania dodatkowe. TK głowy nie uwidoczniła cech krwawienia śródczaszkowego i świeżych zmian niedokrwiennych. USG doppler kończyn dolnych wykazał masywną zakrzepicę żył głębokich obu kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych ujawniono pancytopenię: leukopenia (WBCs – white blood cells) 1,05 × 103/ul, ciężka niedokrwistość normocytarna z poziomem hemoglobiny (Hgb) 7,7 g/dl, małopłytkowość (PLT – płytki krwi) 30 × 103/ul, podwyższone parametry niewydolności nerek (kreatynina 2,4 mg/dl) oraz stanu zapalnego CRP (C-Reactive Protein) 316 mg/dl, prokalcytonina 12 mg/dl, krew utajona w kale (++). Nie obserwowano wzrostu markerów martwicy mięśnia sercowego. W badaniu echokardiograficznym serca bez przeciążenia prawej komory z EF (ejection fraction) 60%.

1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna takiego stanu pacjentki?

a. Zakażenie Clostridium difficile

b. Pancytopenia polekowa

c. Zatorowość płucna

d. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

e. Odpowiedzi a i b

Za rozpoznaniem zakażenia Clostridium difficile przemawiały biegunka oraz podstawowy i zarazem najważniejszy czynnik ryzyka zakażenia, jakim była antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 8 tygodni (w tym przypadku lekami o wysokim ryzyku rozwoju infek...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Jakie leczenie należy wdrożyć?

a. Włączyć leczenie metronidazolem w dawce 500 mg 3 × dziennie doustnie przez 10 oraz wankomycyną 500 mg 4 × dziennie doustnie [...]

Opis przypadku – cz. 2

Po kilku miesiącach od wypisu pacjentka trafiła ponownie na nasz oddział. W tym czasie wielokrotnie przebywała na oddziale chorób zakaźnych z powodu nawrotowego [...]

3. Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne należałoby wdrożyć?

a. Wykonać badania endoskopowe przewodu pokarmowego i badanie USG układu moczowego w celu wykluczenia krwawienia oraz zmian o charakterze rozrostowym

Opis przypadku – cz. 3

W trakcie pobytu na oddziale doszło do kolejnego nawrotu zakażenia Clostridium difficile (8 incydent). Potwierdzono obecność antygenu GDH oraz toksyny A i B w kale. [...]

4. Jakie leczenie należy zastosować?

a. Metronidazol w dawce 500 mg 3 × dziennie przez 10-14 dni

Komentarz

Clostridium difficile to Gram(+), przetrwalnikowa laseczka obecna w niewielkim procencie w jelicie ludzi zdrowych, szczególnie u dzieci. U osób bez obciążeń, z prawidłowym stanem układu immunologicznego, [...]

Podsumowanie

Stosowanie antybiotyków oraz niedawna hospitalizacja to najważniejsze czynniki ryzyka zakażenia Clostridium difficile. Główne objawy choroby to biegunka, ból brzucha, gorączka oraz [...]