Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Guzy brunatne kości towarzyszące pierwotnej nadczynności przytarczyc

lek. Paulina Godlewska1
dr n. med. Elwira Bakuła-Zalewska2
dr n. med. Grażyna Łapińska1
dr n. med. Jakub Pałucki3
prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus1

1Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

2Zakład Patomorfologii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

3Zakład Radiodiagnostyki, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji: lek. Paulina Godlewska, Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa; e-mail: paulinagodlewska@gazeta.pl

Opis przypadku

29-letnią kobietę skierowano do Centrum Onkologii z powodu rozsianych zmian osteolitycznych stwierdzonych w tomografii komputerowej (TK) twarzoczaszki, po zabiegu częściowej resekcji żuchwy przeprowadzonym w celu usunięcia największej zmiany, rozpoznanej jako ziarniniak olbrzymiokomórkowy. W badaniu TK uwidoczniła się również 17 mm zmiana ogniskowa w dolnym biegunie płata lewego tarczycy. Z dostarczonej przez pacjentkę dokumentacji medycznej wynikało, że zmianę tę poddano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), na podstawie której stwierdzono cechy cytologiczne nowotworu pęcherzykowego z metaplazją oksyfilną (klasa IV wg klasyfikacji Bethesda). W związku z tym onkolog poprosił o konsultację w poradni endokrynologicznej.

Pacjentka od kilku lat odczuwała ogólne osłabienie, senność, nudności, wzmożone pragnienie w nocy, bóle głowy i kolan. O dolegliwościach tych poinformowała lekarza pierwszego kontaktu, który uznał je za mało specyficzne. Ostatecznie z powodu zgłaszanej drażliwości doradzono jej konsultację psychiatryczną, na którą się nie zdecydowała.

Jesienią 2014 r. chorą skierowano na oddział chirurgii szczękowej z powodu guza prawego kąta żuchwy. Dokonano ekstrakcji zębów 47 i 48 (ryc. 1) z pobraniem materiału z guza. Rozpoznano ziarniniaka olbrzymiokomórkowego żuchwy. TK twarzoczaszki oprócz patologicznej masy prawego kąta żuchwy o wymiarach 26 x 37 x 38 mm z cechami rozdęcia i destrukcji tkanki kostnej wykazała kilka podobnych zmian zlokalizowanych w kościach twarzoczaszki i pojedynczą, niewielką, w stoku kości potylicznej. Przeprowadzono zabieg częściowej resekcji żuchwy od zęba 43 do kąta żuchwy z implantacją płyty rekonstrukcyjnej. Ostateczne badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie ziarniniaka olbrzymiokomórkowego żuchwy.

W Centrum Onkologii zalecono badanie PET/CT (positron emission tomography/computed tomography – pozytronowa tomografia emisyjna połączona z tomografią komputerową) z 18-deoksyglukozą (18FDG). Uzupełniono je o TK kończyn dolnych, ponieważ pacjentka uskarżała się na silny ból kolana i kostki bocznej lewej nogi. W badaniach obrazowych uwidoczniono liczne zmiany osteolityczne z komponentą miękkotkankową o niejednorodnie podwyższonej aktywności metabolicznej, z cechami destrukcji przylegających struktur kostnych, a także zmiany lityczne z poziomami płynu. Zmiany te zlokalizowane były: w lewej jamie nosowej i przedsionku nosa (25 x 16 mm, SUV maksymalnie 6,6), w obrębie szczęki, w stoku kości potylicznej, w obrębie obręczy barkowej, żeber, w kościach obręczy biodrowej i kończyn dolnych (ryc. 2, 3). Ognisko hipodensyjne w dolnym biegunie płata lewego tarczycy nie wykazywało wzmożonego metabolizmu glukozy.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wprowadzenie

Włączenie pomiaru stężenia wapnia w surowicy do panelu badań rutynowych oraz zainteresowanie osteoporozą sprawiły, że w krajach rozwiniętych od kilkudziesięciu lat pierwotna nadczynność [...]

Komentarz

Opisaliśmy przypadek chorej na pierwotną nadczynność przytarczyc z zaawansowanymi zmianami kostnymi, która przeszła operację częściowej resekcji żuchwy z powodu guza o cechach histologicznych ziarniniaka [...]

Leczenie

Większość autorów jest zdania, że guzy brunatne towarzyszące PNP cofają się po paratyroidektomii. W przypadku zagrażającego lub zaistniałego złamania kości albo efektu [...]

Podsumowanie

Guzy brunatne stanowią następstwo nadczynności przytarczyc rozwijającej się przez lata. Wprowadzenie rutynowych pomiarów stężenia wapnia w surowicy pacjentów, niezależnie od ich wieku, [...]