Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i pra­wi­dło­we fT4 i fT3

Przy­pa­dek 3

46-let­nia ko­bie­ta zgło­si­ła się do le­ka­rza pierw­sze­go kon­tak­tu z po­wo­du zwięk­sze­nia ma­sy cia­ła o 8 kg w cią­gu ostat­nich sze­ściu mie­się­cy (mi­mo prze­strze­ga­nia die­ty), zmę­cze­nia i apa­tii. W wie­ku 20 lat z po­wo­du nad­czyn­no­ści tar­czy­cy prze­szła za­bieg sub­to­tal­nej ty­re­oidek­to­mii, po­tem by­ła le­czo­na ty­rok­sy­ną (150 µg/24h).

W ba­da­niu fi­zy­kal­nym roz­po­zna­no oty­łość (BMI 32,5 kg/m ² ), po­zo­sta­ła część gru­czo­łu by­ła pal­pa­cyj­nie nie­wy­czu­wal­na, skó­ra su­cha bez in­nych jaw­nych cech nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy, czyn­ność ser­ca w spo­czyn­ku mia­ro­wa 72/min. W po­zo­sta­łej czę­ści ba­da­nia bez od­chy­leń.

W ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych: stę­że­nie fT4 pra­wi­dło­we (14 pmol/l przy nor­mie 9,0-20,0 pmol/l), znacz­nie pod­wyż­szo­ne TSH (42 mj.m./l przy nor­mie 0,4-4,0 mj.m./l), ozna­czo­ne rów­nież fT3 w nor­mie (4,8 pmol/l przy nor­mie 3,0-7,5 pmol/l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie sta­nu kli­nicz­ne­go i wy­ni­ków ozna­czeń hor­mo­nów tar­czy­cy?

Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH przy pra­wi­dło­wym fT4 i fT3 jest zwy­kle wy­kład­ni­kiem nie­wiel­kie­go stop­nia dys­funk­cji gru­czo­łu tar­czo­we­go, tzw. sub­kli­nicz­nej nie­do­czyn­no­ści. Ba­da­nia po­pu­la­cyj­ne wy­ka­za­ły, że w pew­nych okre­sach ży­cia cier­pi na nią 5-10% wszyst­kich ko­biet (prze­waż­nie z ozna­czal­ny­mi prze­ciw­cia­ła­mi prze­ciw pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej),⁶ choć wte­dy stę­że­nie TSH jest zwy­kle pod­wyż­szo­ne tyl­ko nie­znacz­nie. Je­śli stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne do war­to­ści zwią­za­nych z rze­czy­wi­ście ni­skim fT4 lub fT3 (>20 mj.m./l) i nie­wy­star­cza­ją­co ha­mo­wa­ne zwiększeniem dawkie ty­rok­sy­ny, trze­ba brać pod uwa­gę zakłócenie wy­ni­ków badań. Po­za ra­my te­go ar­ty­ku­łu wy­kra­cza opi­sa­nie me­cha­ni­zmów, w ja­kich do ich za­fał­szo­wa­nia do­cho­dzi, ale więk­szość la­bo­ra­to­riów dys­po­nu­je te­sta­mi umoż­li­wia­ją­cy­mi ich wy­kry­wa­nie. Istotną wskazówką uprawdopodabniającą fałszywość wyników badań jest właściwa ocena kliniczna „tarczycowego” stanu pacjenta. Pa­cjent po­wi­nien zo­stać po­in­for­mo­wa­ny o wy­kry­tym za­kłó­ce­niu, po­nie­waż zja­wi­sko to mo­że się utrzy­my­wać przez kil­ka lat.

Ta­be­la 7. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne, a fT4 i fT3 pra­wi­dło­we

W trze­cim opi­sie przy­pad­ku bra­no pod uwa­gę i wy­klu­czo­no ta­ką możliwość. Za­uwa­żo­no, że przy ta­kiej sa­mej daw­ce ty­rok­sy­ny pa­cjent­ka by­ła do­tych­czas w kli­nicz­nej i bio­che­micz­nej eu­ty­re­ozie, te­raz po­ja­wi­ły się ob­ja­wy nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. W ta­kim przy­pad­ku na­le­ży roz­wa­żyć dwie moż­li­wo­ści. Po pierw­sze za­bu­rze­nia wchła­nia­nia po­kar­mów np. w prze­bie­gu ce­lia­klii upo­śle­dza­ją wchła­nia­nie ty­rok­sy­ny i mo­gą po­wo­do­wać na­wrót obaj­wów nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. Ta­kie roz­po­zna­nie by­ło jed­nak ma­ło praw­do­po­dob­ne, bo pa­cjent­ka przy­bra­ła na wa­dze, a to prze­ma­wia prze­ciw istot­nym za­bu­rze­niom wchła­nia­nia, pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH by­ło po­za tym wy­raź­nie nie­pro­por­cjo­nal­ne do stę­żeń krą­żą­cych fT4 i fT3. To skie­ro­wa­ło uwa­gę na kwe­stie re­gu­lar­no­ści przyj­mo­wa­nia ty­rok­sy­ny. Nie­przyj­mo­wa­nie le­ku przez kil­ka dni mo­że być zwią­za­ne z wy­raź­nym zwięk­sze­niem stę­że­nia TSH z tzw. od­bi­cia, a przy­ję­cie przez pa­cjen­ta jed­nej lub dwóch da­wek ty­rok­sy­ny tuż przed po­bra­niem krwi mo­że da­wać re­zul­tat w po­sta­ci pra­wi­dło­we­go stę­że­nia krą­żą­cych hor­mo­nów T4 i T3, ale nie wy­star­cza do nor­ma­li­za­cji TSH. Ta­ką moż­li­wość na­le­ży brać pod uwa­gę, je­śli znacz­na jest roz­bież­ność mię­dzy stop­niem wzro­stu stę­że­nia TSH a stę­że­nia­mi krą­żą­cych wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy. W tym kon­kret­nym przy­pad­ku oka­za­ło się, że przy­czy­ną by­ło nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń. In­ne przy­czy­ny pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia TSH przy pra­wi­dło­wych stę­że­niach fT4 i fT3 przed­sta­wia ta­be­la 7.

Pra­wi­dło­we lub pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i pod­wyż­szo­ne fT4 +/- fT3

Przy­pa­dek 4

67-let­nia ko­bie­ta zo­sta­ła przy­ję­ta do od­dzia­łu or­to­pe­dycz­ne­go ze zła­ma­niem szyj­ki pra­wej ko­ści udo­wej pod­czas upad­ku. By­ła sku­tecz­nie le­czo­na z po­wo­du nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go am­lo­di­pi­ną w daw­ce 10 mg/24h, w wie­ku 40 lat prze­szła za­bieg usu­nię­cia ma­ci­cy z po­wo­du ob­fi­tych krwa­wień mie­sięcz­nych.

We wcze­snym okre­sie po­ope­ra­cyj­nym u cho­rej do­szło do mi­go­ta­nia przed­sion­ków (z czyn­no­ścią ko­mór 130/min) bez za­bu­rzeń he­mo­dy­na­micz­nych. W ba­da­niu przed­mio­to­wym nie stwier­dzo­no nie­pra­wi­dło­wo­ści, klinicznie cho­ra w sta­nie eu­ty­re­ozy, gru­czoł tar­czo­wy pal­pa­cyj­nie nie­po­więk­szo­ny.

Z uwa­gi na brak ja­kiej­kol­wiek wi­docz­nej pier­wot­nej pa­to­lo­gii w za­kre­sie ser­ca i ukła­du od­de­cho­we­go le­karz kon­sul­tu­ją­cy za­le­cił na­stęp­ne­go dnia wy­ko­na­nie ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go. Stę­że­nie TSH by­ło pod­wyż­szo­ne nie­znacz­nie do 4,6 mj.m./l (nor­ma 0,4-4,0 mj.m./l), stę­że­nie fT4 znacz­nie po­wy­żej nor­my 45,2 pmol/l (nor­ma 9,0-20,0 pmol/l), a stę­że­nie fT3 pod­wyż­szo­ne do 14,5 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l). Wy­kry­to prze­ciw­cia­ła prze­ciw­ko pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej w umiar­ko­wa­nym mia­nie (160 j.m./l przy nor­mie<100 j.m./l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie ta­kich wy­ni­ków?

Tabela 8. Stany kliniczne i sytuacje, kiedy stężenie TSH jest prawidłowe lub podwyższone, a fT4 lub fT3 podwyższone

Pra­wi­dło­we lub pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH przy pod­wyż­szo­nych stę­że­niach wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy jest wy­ni­kiem nie­ty­po­wym, naj­czę­ściej ar­te­fak­tem lub skut­kiem wy­pły­wu le­ków, ale mo­że być też ob­ser­wo­wa­ne w dwóch rzad­kich, choć istot­nych kli­nicz­nie sta­nach. Tak jak w każ­dym in­nym przy­pad­ku, i tym ra­zem wy­ni­ki ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy trze­ba in­ter­pre­to­wać w kon­tek­ście kli­nicz­nym: czy pa­cjent ma nie­do­czyn­ność, nad­czyn­ność czy jest w sta­nie eu­ty­re­ozy? W tym przy­pad­ku TSH ozna­czo­no ze wzglę­du na mi­go­ta­nie przed­sion­ków, prze­wi­du­jąc sub­kli­nicz­ną lub ła­god­nie jaw­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, nie spo­dzie­wa­no się na­to­miast jego zwięk­szo­ne­go stę­że­nia. Stę­że­nie fT4 (i fT3) też by­ło nie­ade­kwat­ne do sta­nu kli­nicz­ne­go. W tej sy­tu­acji trze­ba wziąć pod uwa­gę wia­ry­god­ność wy­ni­ków ba­dań. Obec­ne w su­ro­wi­cy pa­cjent­ki prze­ciw­cia­ła skie­ro­wa­ne prze­ciw­ko ty­rok­sy­nie lub tri­jo­do­ty­ro­ni­nie mo­gą na przy­kład ko­li­do­wać z me­to­da­mi ana­li­tycz­ny­mi oce­nia­ją­cy­mi stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy, wpły­wa­jąc na za­fał­szo­wa­nie wy­ni­ków. Jak już wspo­mnia­no, więk­szość la­bo­ra­to­riów po­win­na być w sta­nie za­ra­dzić po­dob­nym za­kłó­ce­niom.

Ry­ci­na 2. Pro­po­no­wa­ny mo­del wy­pie­ra­nia przez he­pa­ry­nę hor­mo­nów tar­czy­cy z ich po­łą­czeń z biał­ka­mi.
FFA – wol­ne kwa­sy tłusz­czo­we; LPL – li­pa­za li­po­pro­te­ino­wa; T4 – ty­rok­sy­na; Tg – tri­gli­ce­ry­dy

Po wy­klu­cze­niu wpły­wu czyn­ni­ków za­kłó­ca­ją­cych ozna­cze­nia hor­mo­nal­ne trze­ba roz­wa­żyć in­ne moż­li­wo­ści (tab. 8). W przy­pad­ku pa­cjen­ta przyj­mu­ją­ce­go ty­rok­sy­nę ta­ki wy­nik ba­da­nia mo­że wska­zy­wać na nie­re­gu­lar­ne przyj­mo­wa­nie le­ku i przy­ję­cie du­żej daw­ki ty­rok­sy­ny tuż przed po­bra­niem krwi. Wia­do­mo też, że u nie­licz­nych pa­cjen­tów otrzy­mu­ją­cych su­ple­men­ta­cję hor­mo­nal­ną stę­że­nie fT4 po­win­no być utrzy­my­wa­ne nie­znacz­nie po­wy­żej gór­nej gra­ni­cy nor­my w ce­lu utrzy­ma­nia za­do­wa­la­ją­ce­go stę­że­nia TSH i kli­nicz­nej eu­ty­re­ozy, przy pra­wie nie­zmien­nym stę­że­niu fT3. Po­dob­ne re­zul­ta­ty mo­że da­wać le­cze­nie amio­da­ro­nem, któ­ry ha­mu­je kon­wer­sję fT4 do T3. Więk­szość le­ka­rzy zna moż­li­wy wpływ amio­da­ro­nu na czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, ale nie­wie­lu zda­je so­bie spra­wę z takiego dzia­ła­nia znacz­nie czę­ściej sto­so­wa­nych pre­pa­ra­tów he­pa­ry­no­wych. Le­cze­nie he­pa­ry­ną frak­cjo­no­wa­ną lub nie­frak­cjo­no­wa­ną mo­że spo­wo­do­wać rzekomy wzrost stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy.^7,8 Wy­da­je się, że jest to zwią­za­ne z wy­pie­ra­niem hor­mo­nów tar­czy­cy z ich po­łą­czeń z biał­ka­mi w od­po­wie­dzi na zwięk­sze­nie po­zio­mu wol­nych kwa­sów tłusz­czo­wych. Wol­ne kwa­sy tłusz­czo­we są uwal­nia­ne w wy­ni­ku hy­dro­li­zy tri­gli­ce­ry­dów przez ak­ty­wo­wa­ną przez he­pa­ry­ny śród­błon­ko­wą li­pa­zę li­po­pro­te­ino­wą (ryc. 2). Wzrost stę­że­nia wol­nych kwa­sów tłusz­czo­wych jest zróż­ni­co­wa­ny, co mo­że tłu­ma­czyć, dla­cze­go nie u wszyst­kich cho­rych le­czo­nych pre­pa­ra­ta­mi he­pa­ry­no­wy­mi ob­ser­wu­je się nie­pra­wi­dło­we stę­że­nia hor­mo­nów tar­czy­cy. Po­nie­waż wy­pie­ra­nie hor­mo­nów z ich po­łą­czeń biał­ko­wych za­cho­dzi rów­nież in vi­tro, opóź­nie­nie w do­star­cze­niu prób­ki krwi do ba­da­nia mo­że tyl­ko po­gor­szyć sy­tu­ację. Przy po­dej­rze­niu cho­ro­by tar­czy­cy prób­kę krwi naj­le­piej więc po­brać przed po­da­niem he­pa­ry­ny. Po­nie­waż błąd jest wtór­ny do wy­par­cia hor­mo­nów, stę­że­nia cał­ko­wi­tych hor­mo­nów T4 i T3 zwy­kle po­zo­sta­ją w nor­mie, ozna­cze­nie ich stę­że­nia po­zwa­la więc roz­wią­zać pro­blem. W tym przy­pad­ku chi­rur­dzy roz­po­czę­li po­da­wa­nie he­pa­ry­ny za­nim pa­cjent­ka zo­sta­ła skon­sul­to­wa­na przez le­ka­rza zle­ca­ją­ce­go ba­da­nia hor­mo­nal­ne. Kie­dy ozna­cze­nie hor­mo­nów po­wtó­rzo­no z prób­ki krwi po­bra­nej przed ope­ra­cją, stę­że­nie TSH by­ło nie­znacz­nie pod­wyż­szo­ne (co w po­łą­cze­niu z obec­no­ścią prze­ciw­ciał prze­ciw­tar­czy­co­wych mo­że być od­zwier­cie­dle­niem nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy po­cho­dze­nia au­to­im­mu­no­lo­gicz­ne­go), a stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy po­zo­sta­wa­ły w gra­ni­cach nor­my.

W przy­pad­ku wy­klu­cze­nia in­ter­fe­ren­cji, wpły­wu le­ków i cho­rób to­wa­rzy­szą­cych, na­le­ży roz­wa­żyć dwa rzad­kie, ale istot­ne sta­ny kli­nicz­ne: