Dostęp Otwarty

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Opty­ma­li­za­cja le­cze­nia in­nych cho­rób so­ma­tycz­nych, psy­chicz­nych lub pier­wot­nych pro­ble­mów ze snem (tj. bez­de­chu pod­czas snu, ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg) jest za­sad­ni­czym eta­pem wstęp­nym te­ra­pii za­bu­rzeń za­sy­pia­nia i cią­gło­ści snu u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi. Szcze­gól­ny na­cisk na­le­ży po­ło­żyć na zmniej­sze­nie bó­lów noc­nych z ewen­tu­al­nym za­sto­so­wa­niem po­moc­ni­czym trój­pier­ście­nio­wych le­ków prze­ciw­de­pre­syj­nych (TLPD), o ile jest to wska­za­ne. Opty­mal­ne daw­ko­wa­nie i czas po­da­nia nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych (NLPZ) lub in­nych le­ków prze­ciw­bó­lo­wych mo­gą uła­twić da­ją­cy wy­po­czy­nek sen. De­cy­du­ją­ce zna­cze­nie ma kon­tro­la i do­sto­so­wa­nie cza­su przyj­mo­wa­nia le­ków mo­gą­cych za­kłó­cać sen (np. klo­ni­dy­ny, β­-ad­re­no­li­ty­ków, sym­pa­ty­ko­mi­me­ty­ków, przy­pusz­czal­nie le­ków opio­ido­wych i in.).

Nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wi ago­ni­ści re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin

Zol­pi­dem, zol­pi­dem o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu, eszo­pi­klon [(+)-izo­mer zo­pi­klo­nu] i za­le­plon są nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin now­szej ge­ne­ra­cji o ulep­szo­nym pro­fi­lu bez­pie­czeń­stwa, mniej­szej licz­bie dzia­łań nie­po­żą­da­nych i rza­dziej wy­wo­łu­ją fi­zjo­lo­gicz­ne uza­leż­nie­nie niż tra­dy­cyj­ne ben­zo­dia­ze­pi­no­we le­ki na­sen­ne, stąd też wska­za­ny jest wy­bór le­ków z tej gru­py. Ba­da­nia nad ich za­sto­so­wa­niem w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych jesz­cze trwa­ją, a więk­szość da­nych na te­mat ich sku­tecz­no­ści po­cho­dzi z ob­ser­wa­cji pa­cjen­tów cier­pią­cych na bez­sen­ność pier­wot­ną. Na­le­ży pod­kre­ślić, że w kil­ku ba­da­niach wy­ka­za­no sku­tecz­ność zol­pi­de­mu w fi­bro­mial­gii.55 Po­za kosz­tem le­cze­nia czyn­ni­kiem uwzględ­nia­nym w wy­bo­rze le­ku jest je­go czas pół­tr­wa­nia i ro­dzaj ob­ja­wów cho­ro­bo­wych. Le­ki o krót­szym cza­sie pół­tr­wa­nia, jak za­le­plon (1 h) i zol­pi­dem (2,6 h), za­le­ca się, gdy głów­nym pro­ble­mem są kło­po­ty z za­sy­pia­niem, pod­czas gdy eszo­pi­klon (6 h) i zol­pi­dem o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu (2,8 h) są wy­bie­ra­ne do le­cze­nia pa­cjen­tów ma­ją­cych trud­no­ści z cią­gło­ścią snu lub cier­pią­cych na wy­bu­dza­ją­cą bez­sen­ność po­ran­ną, po­nie­waż obej­mu­ją dzia­ła­niem 8-go­dzin­ny sen. Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion (FDA) nie wy­da­ła za­le­ceń do­ty­czą­cych krót­ko­ter­mi­no­we­go sto­so­wa­nia zol­pi­de­mu o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu ani eszo­pi­klo­nu. Wy­ka­za­no, że eszo­pi­klon był sku­tecz­ny przez 6 mie­się­cy bez ko­niecz­no­ści zwięk­sza­nia daw­ki, a od­sta­wie­nie le­ku nie po­wo­do­wa­ło istot­ne­go na­wro­tu bez­sen­no­ści.56 Pod­czas pa­ne­lu eks­per­tów Na­tio­nal In­sti­tu­tes of He­alth pod­kre­śla­no jed­nak, że wy­ko­na­no zbyt ma­ło ba­dań nad skut­ka­mi dłu­go­ter­mi­no­we­go sto­so­wa­nia nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów dla re­cep­to­rów ben­zo­dia­ze­pin w le­cze­niu prze­wle­kłej bez­sen­no­ści.57

Stan­dar­do­we daw­ko­wa­nie

Za­le­ca­na daw­ka zol­pi­de­mu to 5 mg lub 10 mg tuż przed po­ło­że­niem się do łóż­ka. Za­le­ca­na daw­ka zol­pi­de­mu o prze­dłu­żo­nym cza­sie uwal­nia­nia wy­no­si 12,5 mg qhs (qu­aque ho­ra som­ni – co­dzien­na daw­ka wie­czor­na) dla do­ro­słych i 6,25 mg qhs dla osób wy­nisz­czo­nych lub w wie­ku po­de­szłym. Za­le­ca­na daw­ka za­le­plo­nu wy­no­si 5 mg dla osób star­szych lub o ni­skiej ma­sie cia­ła, a 10 mg dla do­ro­słych i po­da­je się ją bez­po­śred­nio przed uda­niem się na spo­czy­nek lub – je­śli wy­stą­pią trud­no­ści z za­śnię­ciem – po po­ło­że­niu się do łóż­ka. Za­le­plon jest rów­nież do­stęp­ny w ta­blet­kach po 20 mg prze­zna­czo­nych dla osób, u któ­rych nie na­stą­pi­ła po­pra­wa po mniej­szej daw­ce. Za­le­ca­na daw­ka po­cząt­ko­wa eszo­pi­klo­nu wy­no­si 2 mg dla do­ro­słych (moż­na ją zwięk­szyć do 3 mg w ra­zie po­trze­by) i 1 mg dla osób w wie­ku po­de­szłym (moż­na ją zwięk­szyć do 2 mg w ra­zie po­trze­by), po­da­wa­na jest bez­po­śred­nio przed po­ło­że­niem się do łóż­ka. Przy­ję­cie za­le­plo­nu al­bo zol­pi­de­mu z cięż­ko­straw­nym po­sił­kiem bo­ga­tym w tłusz­cze lub bez­po­śred­nio po nim mo­że po­wo­do­wać wol­niej­sze wchła­nia­nie i praw­do­po­dob­nie zmniej­szy wpływ każ­de­go z tych le­ków na la­ten­cję snu.

Prze­ciw­wska­za­nia

Le­ki te po­win­ny być sto­so­wa­ne ostroż­nie u cho­rych z upo­śle­dzo­nym me­ta­bo­li­zmem wą­tro­bo­wym lub od­po­wie­dzią he­mo­dy­na­micz­ną. Szcze­gól­nie środ­ki ostroż­no­ści trze­ba za­cho­wać w przy­pad­ku osób w po­de­szłym wie­ku lub osła­bio­nych, z cho­ro­ba­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi lub de­pre­sją.

Naj­waż­niej­sze in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi

Spo­ży­wa­nie al­ko­ho­lu pod­czas le­cze­nia nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin mo­że mieć ad­dy­tyw­ny wpływ na ko­or­dy­na­cję i funk­cje psy­cho­mo­to­rycz­ne. Sto­so­wa­nie imi­pra­mi­ny w po­łą­cze­niu z zol­pi­de­mem oraz chlor­pro­ma­zy­ny z zol­pi­de­mem wy­wo­łu­je efekt ad­dy­tyw­ny w za­kre­sie ob­ni­ża­nia czuj­no­ści. Sto­so­wa­nie za­le­plo­nu w po­łą­cze­niu z imi­pra­mi­ną i za­le­plo­nu w po­łą­cze­niu z tio­ri­da­zy­ną wy­wo­łu­je efekt ad­dy­tyw­ny w za­kre­sie ob­ni­ża­nia czuj­no­ści i upo­śle­dza­nia spraw­no­ści psy­cho­mo­to­rycz­nej. Sto­so­wa­nie eszo­pi­klo­nu w po­łą­cze­niu z olan­za­pi­ną ob­ni­ża punk­ta­cję w te­stach oce­nia­ją­cych funk­cje neu­ro­be­ha­wio­ral­ne. Z re­gu­ły na­le­ży za­cho­wać du­żą ostroż­ność w łą­cze­niu wszel­kich le­ków od­dzia­łu­ją­cych na ośrod­ko­wy układ ner­wo­wy (OUN) z le­ka­mi na­sen­ny­mi tej gru­py, po­nie­waż każ­dy lek wpły­wa­ją­cy de­pre­syj­nie na OUN mo­że na­si­lać ich dzia­ła­nie. Za­le­plon jest me­ta­bo­li­zo­wa­ny głów­nie przez oksy­da­zę al­de­hy­do­wą i w mniej­szym stop­niu przez izo­en­zym CY­P3A4, dla­te­go in­hi­bi­to­ry tych en­zy­mów mo­gą zmniej­szać kli­rens le­ku, a ich in­duk­to­ry go przy­spie­szać. Pa­cjent po­wi­nien po­in­for­mo­wać le­ka­rza o wszyst­kich przyj­mo­wa­nych le­kach, za­rów­no tych na re­cep­tę, jak i ku­po­wa­nych bez re­cep­ty, po­nie­waż mo­gą one wcho­dzić w in­te­rak­cje z nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi dla re­cep­to­rów ben­zo­dia­ze­pin.

Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne

Do naj­czę­ściej ob­ser­wo­wa­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych na­le­żą bó­le gło­wy, sen­ność, za­wro­ty gło­wy, za­mro­cze­nie i za­bu­rze­nia ko­or­dy­na­cji.

Uwa­gi

Nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wi ago­ni­ści re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin mo­gą po­wo­do­wać amne­zję utrzy­mu­ją­cą się przez kil­ka go­dzin po ich przy­ję­ciu. Choć ry­zy­ko uza­leż­nie­nia fi­zycz­ne­go i po­ten­cjał uza­leż­nia­ją­cy tych le­ków są o wie­le mniej­sze niż ben­zo­dia­ze­pin, po­trze­ba więk­szej licz­by da­nych na te­mat ich prze­wle­kłe­go sto­so­wa­nia; po­za uza­leż­nie­niem fi­zycz­nym nie­wy­klu­czo­ne jest ry­zy­ko uza­leż­nie­nia psy­chicz­ne­go. Ry­zy­ko uza­leż­nie­nia jest wyż­sze u pa­cjen­tów, któ­rzy w prze­szło­ści nad­uży­wa­li al­ko­ho­lu lub in­nych sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych, oraz przyj­mu­ją­cych daw­ki wyż­sze od za­le­ca­nych i przez dłuż­szy okres. Na­wrót bez­sen­no­ści po od­sta­wie­niu nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin ma na­si­le­nie mi­ni­mal­ne do ła­god­ne­go. Nie­któ­re oso­by sto­su­ją­ce le­ki na­sen­ne do­świad­cza­ją nie­ty­po­wych zmian w spo­so­bie my­śle­nia lub za­cho­wa­nia, w tym za­cho­wań som­nam­bu­licz­nych, ta­kich jak pro­wa­dze­nie sa­mo­cho­du „we śnie”. Te­go ty­pu dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne są bar­dzo rzad­kie pod­czas przyj­mo­wa­nia za­le­ca­nych da­wek. Le­ki na­sen­ne po­da­wa­ne w ostat­nich ty­go­dniach cią­ży mo­gą po­wo­do­wać se­da­cję pło­du, dla­te­go nie za­le­ca się ich cię­żar­nym. Du­że zna­cze­nie dla pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi ma fakt, że sto­so­wa­nie ben­zo­dia­ze­pin i nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin wią­że się z za­bu­rze­nia­mi ru­cho­wy­mi i zwięk­sze­niem licz­by upad­ków oraz zła­mań bliż­sze­go od­cin­ka ko­ści udo­wej u osób w po­de­szłym wie­ku,58 dla­te­go z ostroż­no­ścią na­le­ży sto­so­wać te le­ki u osób w po­de­szłym wie­ku z cho­ro­bą sta­wów upo­śle­dza­ją­cą po­ru­sza­nie się. Bio­rąc pod uwa­gę po­rów­ny­wal­ną krót­ko­ter­mi­no­wą sku­tecz­ność, dłu­go­ter­mi­no­wą trwa­łość efek­tu i ła­god­ne ob­ja­wy nie­po­żą­da­ne po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, za­le­ca­my, o ile to moż­li­we, ta­ką te­ra­pię przed roz­po­czę­ciem prze­wle­kłe­go le­cze­nia nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin.

Le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne

Daw­ki stan­dar­do­we

Łącz­nie trój­pier­ście­nio­we le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne (TLPD; np.  25-50 mg ami­tryp­ty­li­ny, 10-75 mg nor­tryp­ty­li­ny) i czte­ro­pier­ście­nio­we le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne (np. 50-300 mg tra­zo­do­nu) mo­gą sku­tecz­nie ogra­ni­czać za­bu­rze­nia snu, o ile po­da­wa­ne są w ma­łych daw­kach (tj. mniej­szych niż ty­po­we daw­ki te­ra­peu­tycz­ne sto­so­wa­ne w le­cze­niu de­pre­sji) w po­rze od­po­czyn­ku, zwłasz­cza u cho­rych na fi­bro­mial­gię.59 Sto­so­wa­ne u tych pa­cjen­tów TLPD, a w nie­któ­rych przy­pad­kach se­lek­tyw­ne in­hi­bi­to­ry wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny (SSRI; np. 20-80 mg flu­ok­se­ty­ny), mo­gą po­pra­wiać w ich oce­nie pa­ra­me­try snu, zmniej­szać ból i zmę­cze­nie, po­pra­wiać sa­mo­po­czu­cie, ale nie wpły­wa­ją na punk­ty spu­sto­we (trig­ger po­ints). Nie wia­do­mo jed­nak, czy po­pra­wa jest nie­za­leż­na od na­si­le­nia de­pre­sji,60 a po­nad­to u nie­któ­rych cho­rych SSRI wy­wo­łu­ją bez­sen­ność. U cho­rych na fi­bro­mial­gię sku­tecz­ność ami­tryp­ty­li­ny lub flu­ok­se­ty­ny w za­kre­sie po­pra­wy ja­ko­ści snu mo­że z cza­sem ma­leć.61,62 Wy­ni­ki jed­ne­go z ba­dań su­ge­ru­ją, że łącz­ne po­da­wa­nie flu­ok­se­ty­ny (20 mg co dzień ra­no) i ami­tryp­ty­li­ny (25 mg co dzień wie­czo­rem) mo­że być sku­tecz­niej­sze niż sto­so­wa­nie każ­de­go z tych le­ków osob­no.62 Przy­naj­mniej w jed­nym kon­tro­lo­wa­nym ba­da­niu kli­nicz­nym z po­dwój­nie śle­pą pró­bą wy­ka­za­no, że ma­łe daw­ki ami­tryp­ty­li­ny po­wo­du­ją po­pra­wę za­rów­no w bez­sen­no­ści, jak i zmniej­sza­ją ból w ze­sztyw­nia­ją­cym za­pa­le­niu sta­wów krę­go­słu­pa.63

Prze­ciw­wska­za­nia

Nie po­win­no się po­da­wać TLPD pa­cjen­tom, któ­rzy prze­by­li nie­daw­no za­wał ser­ca, ma­ją nie­wy­dol­ność serca, cho­ru­ją na ja­skrę, oraz oso­bom ze skłon­no­ścia­mi sa­mo­bój­czy­mi.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi