Dostęp Otwarty

Leczenie nadczynności tarczycy podczas ciąży

Podejmując decyzje o leczeniu nadczynności tarczycy w czasie ciąży, należy ustalić, czy jest ona spowodowana chorobą Gravesa-Basedowa, wolem guzkowym nadczynnym czy też jest to tyreotoksykoza ciężarnych. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające może być oznaczenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH. Tyreotoksykoza ciężarnych w większości przypadków ustępuje samoistnie w drugim trymestrze ciąży i nie wymaga leczenia. Jeśli konieczne jest leczenie farmakologiczne, to w pierwszym trymestrze ciąży preferowany jest propylotiouracyl, natomiast w drugim i trzecim tiamazol. Terapię należy prowadzić możliwie najniższymi dawkami leków, tak aby stężenia hormonów tarczycy pozostawały w górnych wartościach referencyjnych dla kobiet ciężarnych lub nieco powyżej, natomiast stężenie TSH nieco poniżej wartości referencyjnych. Obowiązują częsta kontrola stężenia hormonów i modyfikacja dawek leków. U ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa, także tych leczonych przed ciążą izotopem 131I, między 18 a 22 tygodniem ciąży trzeba oznaczyć stężenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH i jeśli jest ono duże (ponad 3-krotnie wyższe niż górna wartość referencyjna testu), wdraża się procedury oceny płodowej, a następnie noworodkowej nadczynności tarczycy.21 Leczenie za pomocą 131I podczas ciąży jest przeciwwskazane, podobnie leczenie operacyjne, które tylko w wyjątkowych wskazaniach można brać pod uwagę w drugim trymestrze ciąży.

Podsumowanie

Leczenie nadczynności tarczycy zależy od jej przyczyny. Dostępne są trzy metody: leczenie farmakologiczne, za pomocą izotopu 131I oraz operacyjne. Przed podjęciem decyzji należy omówić z chorym zalety i wady stosowanych metod, ryzyko powikłań oraz przewlekłe konsekwencje wybranej terapii. Lekiem pierwszego wyboru jest tiamazol. Wyjątek stanowi leczenie ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży – wtedy zalecany jest propylotiouracyl. Leczenie farmakologiczne jako docelowe może być prowadzone w chorobie Gravesa-Basedowa oraz rzadko przewlekle w wolu guzkowym nadczynnym, jeśli istnieją istotne przeciwwskazania do operacji czy leczenia 131I. Chorzy z nadczynnością tarczycy oraz wolem guzkowym wymagają leczenia operacyjnego lub 131I. U niektórych z nich wskazane jest podanie leków przeciwtarczycowych i/lub β-adrenolityku jako przygotowanie do radykalnych metod terapii. Wykonywanie operacji przez lekarza doświadczonego w chirurgii tarczycy zmniejsza ryzyko powikłań operacyjnych. Szczególnej troski w trakcie leczenia nadczynności tarczycy wymagają kobiety w ciąży.

Najistotniejsze zmiany w podejściu do diagnostyki i leczenia nadczynności tarczycy, które pojawiły się w rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego z 2016 r., to wskazanie przeciwciał przeciwreceptorowych oraz USG jako badania istotnego do ustalenia jej przyczyny. Kolejną zmianą jest wykorzystanie oznaczeń przeciwciał przeciwreceptorowych przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii lekami przeciwtarczycowymi w chorobie Gravesa-Basedowa. W nowych zaleceniach częściej akceptuje się przewlekłe leczenie niewielkimi dawkami leków przeciwtarczycowych w wybranych grupach pacjentów. Kolejna istotna nowość w podejściu do leczenia to wskazanie na konieczność suplementacji wapnia i witaminy 25OHD3 lub w niektórych przypadkach kalcytriolu przed leczeniem operacyjnym jako postępowania zmniejszającego ryzyko pooperacyjnej hipokalcemii.