Pierwszy dyżur

Pierwsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne przy wymiotach

dr hab. n. med. Michał Kukla

lek. Katarzyna Cisek

dr hab. n. med. Marek Waluga

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Michał Kukla, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Wydział Lekarski, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice

Wprowadzenie

Nudności i wymioty to bardzo często występujące objawy. Towarzyszą one zarówno chorobom przewodu pokarmowego, jak i innych układów. Mogą być wynikiem działań niepożądanych wielu leków, mogą też występować po operacjach i urazach. Z potrzebą diagnostyki oraz leczenia nudności i wymiotów styka się w swej praktyce zawodowej większość lekarzy. Niniejszy artykuł zwraca uwagę na podstawowe przyczyny nudności i wymiotów, ale szczególnie poświęcony jest pierwszym krokom diagnostycznym i terapeutycznym, jakie w podobnych wypadkach należy podjąć.

Definicje

Nudności to subiektywne, nieprzyjemne odczucie potrzeby zwymiotowania. Zwykle poprzedzają one wymioty, lecz mogą też występować samodzielnie. Powodowane są najpewniej przez wzmożone napięcie mięśni brzucha. Zazwyczaj towarzyszy im nadmierne wydzielanie śliny.1,2

Wymioty to gwałtowne wyrzucenie treści pokarmowej z żołądka przez usta, następujące na skutek silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej.3

Wymioty należy odróżnić od dwóch innych zjawisk – ruminacji i regurgitacji.

Ruminacja to żucie i połykanie pokarmu cofającego się z żołądka do jamy ustnej wskutek świadomego (o podłożu psychogennym) zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej podczas posiłku lub kilka minut po nim.3

Regurgitacja to powolne przemieszczanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej bez typowego odruchu wymiotnego.3

Nudności i wymioty mogą być ostre (najczęściej o podłożu infekcyjnym) lub przewlekłe – trwające powyżej miesiąca.1

Epidemiologia

Nudności i wymioty należą do bardzo częstych objawów. Nawet 50% dorosłych podaje, że doświadczyło nudności w ciągu ostatniego roku, a u ponad 30% doszło do wymiotów. Nudności występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Zarówno nudności, jak i wymioty częściej pojawiają się u osób młodszych.4

Przyczyny

Przyczyny nudności i wymiotów mogą być bardzo różnorodne:5-7

  • choroby układu pokarmowego: ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (najczęściej wywołany przez rotawirusy, adenowirusy, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Bacillus cereus, Clostridium perfringens), zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, dyspepsja, gastropareza (upośledzone opróżnianie żołądka występujące m.in. w cukrzycy), ostre zapalenie trzustki, kamica i zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, zapalenie wątroby, choroba Leśniowskiego-Crohna, niedrożność przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłek przełyku
  • zaburzenia metaboliczne: kwasica ketonowa, hiponatremia, hiperkalcemia, mocznica, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność i niedoczynność przytarczyc, niedoczynność kory nadnerczy
  • choroby infekcyjne, np. zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek
  • leki: opioidy, antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, chemioterapeutyki, środki znieczulenia ogólnego, digoksyna, β-adrenolityki, antagoniści kanału wapniowego, diuretyki, doustne leki przeciwcukrzycowe, sulfasalazyna, azatiopryna, teofilina, doustne środki antykoncepcyjne i inne
  • alkohol, nikotyna, narkotyki
  • ostra porfiria przerywana
  • choroby ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szczególnie przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego: guzy, udar niedokrwienny i krwotoczny, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwawienie śródczaszkowe, migrena, napady padaczkowe
  • zapalenie otrzewnej
  • zawał mięśnia sercowego, szczególnie ściany dolnej, niewydolność serca, gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego (przełom nadciśnieniowy)
  • choroba lokomocyjna, choroba Menière’a, zapalenie ucha środkowego
  • choroby układu moczowego (np. kamica nerkowa)
  • stres
  • zaburzenia psychiczne: stany lękowe, depresja, anoreksja, bulimia
  • ciąża, szczególnie w pierwszym trymestrze
  • wymioty czynnościowe.


Wytyczne rzymskie IV wyróżniają trzy rodzaje wymiotów czynnościowych:

  • zespół przewlekłych nudności i wymiotów (CNVS – chronic nausea and vomiting syndrome)
  • zespół wymiotów cyklicznych (CVS – cyclic vomiting syndrome)
  • zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach (CHS – cannabinoid hiperemesis syndrome).

 

Zespół przewlekłych nudności i wymiotów należy rozpoznać, gdy u chorego występują silne nudności lub wymioty przynajmniej raz w tygodniu i wykluczono choroby organiczne, układowe i metaboliczne mogące być przyczyną objawów oraz prowokowanie wymiot...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Powikłania

Występowanie powikłań wymiotów zależy od czasu ich trwania i nasilenia. Najczęściej stwierdza się takie powikłania, jak: zachłystowe zapalenie płuc, odwodnienie, zaburzenia metaboliczne [...]

Patogeneza

W patogenezie nudności i wymiotów w zależności od ich przyczyny biorą udział różne obszary OUN. Chemoreceptory wykrywające występowanie substancji działających emetogennie we krwi przekazują [...]

Diagnostyka

Algorytm diagnostyki i leczenia nudności oraz wymiotów według wytycznych American Gastroenterological Association (AGA) przedstawiono na rycinie 1.13

Leczenie

Autorzy wytycznych AGA dotyczących leczenia nudności i wymiotów wymieniają trzy podstawowe kroki terapii:

Nudności i wymioty związane z chorobami nowotworowymi i chemioterapią

U około połowy pacjentów z chorobami nowotworowymi występują nudności i wymioty. Mogą się one pojawić w przebiegu samej choroby. Są wywoływane przez wiele mechanizmów, np. [...]

Nudności i wymioty ciężarnych

Nudności i wymioty występują u 70-80% ciężarnych kobiet. U większości czas ich trwania jest ograniczony do pierwszego trymestru, niekiedy jednak mogą być odczuwane przez [...]

Podsumowanie

Nudności i wymioty są objawami występującymi bardzo często. Mogą mieć wiele przyczyn, a najczęstszymi z nich są nieżyt żołądkowo-jelitowy i zatrucie pokarmowe. W takich przypadkach zazwyczaj [...]