Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Urologia

dr hab. n. med. Kajetan Juszczak, FEBU, prof. UMK1,2

prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU1,3

1Katedra Urologii i Andrologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

2Oddział Urologii, Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

3Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej, Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Kajetan Juszczak, FEBU, prof. UMK

Katedra Urologii i Andrologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu,

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza

ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz

1. 26-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu występowania kremowej wydzieliny z ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz towarzyszącej prawostronnej tkliwości okolicy moszny nieznacznie promieniującej do pachwiny. Objawy pojawiły się nagle i narastają od około 5 dni. Pacjent w wywiadzie zgłasza przygodny kontakt seksualny z mężczyzną podczas wizyty w klubie nocnym, jednocześnie neguje stosowanie antykoncepcji barierowej.

Badanie przedmiotowe wykazało: temperatura 37,5°C, rytm serca miarowy (RSM) 78/min, ciśnienie tętnicze 120/70 mmHg. Liczba oddechów 13/min. Brzuch miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów patologicznych. Moszna symetryczna bez obrzęku. Podczas palpacji pacjent odczuwa nieznaczną tkliwość po prawej stronie moszny. Objawy ustępują podczas elewacji moszny.

O jakim schorzeniu wywołującym takie objawy należy pomyśleć w pierwszej kolejności?

a. Ciało obce w cewce moczowej

b. Zapalenie pęcherza moczowego

c. Ostre zakażenie cewki moczowej z rozpoczynającym się ostrym zapaleniem najądrza

d. Zapalenie żołędzi prącia

e. Ostre zapalenie gruczołu krokowego

Komentarz

Objawy zgłaszane przez pacjenta są typowe dla zakażenia przenoszonego drogą płciową. Na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego można stwierdzić, że pacjent cierpi na ostre zakażenie cewki moczowej z rozpoczynającym się ostrym zapaleniem najądrza, o czym świadczy dodatni prawostronny objaw Prehna (zmniejszenie dolegliwości bólowych podczas elewacji moszny). Dodatkowo obraz kliniczny wskazuje na zakażenie o etiologii bakteryjnej, o czym świadczą nagły początek zaburzeń oraz niedawny przygodny kontakt seksualny bez zastosowania antykoncepcji barierowej, który poprzedził wystąpienie objawów.

2. Prawidłowe postępowanie w przypadku ostrego zapalenia cewki moczowej (zakażenia przenoszonego drogą płciową) obejmuje przede wszystkim:

a. Przepisanie domięśniowo ceftriaksonu oraz doustnie doksycykliny

b. Leczenie objawowe obejmujące zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz elewacji moszny z ciepłymi okładami

c. Amoksycylinę z kwasem klawulanowym

d. Skierowanie pacjenta w trybie pilnym na badanie USG moszny z oceną przepływu

e. Skierowanie pacjenta na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy (SOR) oraz podjęcie pilnej interwencji chirurgicznej

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. 26-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu występowania kremowej wydzieliny z ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz towarzyszącej prawostronnej tkliwości okolicy moszny nieznacznie promieniującej do pachwiny. Objawy pojawiły się nagle i narastają od około 5 dni. Pacjent w wywiadzie zgłasza przygodny kontakt seksualny z mężczyzną podczas wizyty w klubie nocnym, jednocześnie neguje stosowanie antykoncepcji barierowej.

Badanie przedmiotowe wykazało: temperatura 37,5°C, rytm serca miarowy (RSM) 78/min, ciśnienie tętnicze 120/70 mmHg. Liczba oddechów 13/min. Brzuch miękki, niebolesny, bez [...]

3. 23-letnia kobieta zgłosiła się na SOR z powodu obustronnych dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej, które wystąpiły 3 dni temu. Od tamtej pory pacjentka stosowała ibuprofen oraz paracetamol z niewielką poprawą w zakresie dolegliwości bólowych. Jak podaje, od wczoraj ma gorączkę do 38,5°C i dreszcze; pogarszającemu się samopoczuciu towarzyszą nudności bez wymiotów. Dodatkowo w wywiadzie zgłosiła, że występują u niej okresowo w ciągu ostatnich kilku miesięcy nawracające pieczenie podczas oddawania moczu oraz tkliwość podbrzusza pojawiające się po stosunku seksualnym. Kobieta stosuje antykoncepcję barierową oraz ma jednego stałego partnera. Pacjentka nie zgłosiła się z tymi dolegliwościami do lekarza, ponieważ ustępowały oraz były przejściowe.

Badanie przedmiotowe wykazało temperaturę 39,1°C oraz obustronną bolesność nerek podczas wytrząsania. W badaniach laboratoryjnych: leukocytoza 16 000/µl z przewagą neutrofili, stężenie kreatyniny 123 μmol/l. [...]

4. Do lekarza zgłosił się 62-letni pacjent z powodu bezbolesnego krwiomoczu ze skrzepami. Ponadto podaje okresowe dolegliwości bólowe o charakterze kolki nerkowej lewostronnej. W wywiadzie: 40 paczkolat, neguje stosowanie leków przeciwkrzepliwych. W badaniu ultrasonograficznym wykazano poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i początkowego odcinka moczowodu.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną krwiomoczu jest:

5. U 52-letniego pacjenta w rutynowym badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obecność zmiany ogniskowej wielkości 4 cm w nerce prawej. W tomografii komputerowej ze środkiem kontrastowym potwierdzono występowanie zmiany o charakterze rozrostowym (najpewniej raka jasnokomórkowego).

Standardową metodą leczenia w tym przypadku będzie:

6A. 17-letni mężczyzna zgłosił się na SOR z powodu nagłego ostrego bólu brzucha, który zaczął się około godziny temu. W momencie wystąpienia objawów pacjent biegał na bieżni. U pacjenta 10 lat temu zdiagnozowano celiakię, aktualnie przestrzega zaleceń żywieniowych, nie występują u niego inne choroby. Około miesiąca temu rozpoczął współżycie z dziewczyną, bez antykoncepcji barierowej.

W badaniu przedmiotowym: temperatura 39,3°C, ciśnienie tętnicze 120/85 mmHg, RSM 120/min, oddech 14/min z saturacją 98%. Brzuch miękki, niebolesny, objaw Goldflama obustronnie ujemny. [...]

6B. Za wysokie poprzeczne uniesienie jądra odpowiada:

a. Wrodzona malformacja w obrębie przyczepu jądra do moszny (gubernaculum)

7. 60-letni mężczyzna zgłosił się na SOR z powodu: gorączki, dreszczy, nudności, wymiotów i silnych dolegliwości bólowych zlokalizowanych w prawej okolicy lędźwiowej. Pacjent leczy się na nadciśnienie tętnicze i chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa. W ciągu ostatnich 2 tygodni występowały u niego okresowe bóle w tej okolicy, które ustępowały po przyjęciu naproksenu.

W badaniu przedmiotowym: temperatura 39,8°C, RSM 110/min, ciśnienie tętnicze 100/80 mmHg. Nerka prawa bolesna na wytrząsanie. Brak bolesności miejscowej podczas palpacji jamy [...]

8A. 64-letni pacjent zgłosił się do gabinetu urologicznego z powodu nasilających się od około roku objawów – częstomoczu i nokturii (3-4 razy w ciągu nocy). Dodatkowo zgłasza mniejszy strumień moczu oraz uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza po mikcji. Nigdy nie palił. Leczy się na hipercholesterolemię oraz nadciśnienie tętnicze.

W badaniu przedmiotowym: brzuch miękki, niebolesny, tempe­ratura 36,4°C, RSM 72/min, ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg. Badanie gruczołu krokowego przez odbytnicę (DRE – digital [...]

8B. Najwłaściwszym postępowaniem w tym przypadku będzie:

a. Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP – transurethral resection)
Do góry