Całość badania klinicznego można zawrzeć w obiektywnej ocenie stopnia ciężkości CVD – skali Venous Clinical Severity Score (VCSS) opartej na 10 deskryptorach/cechach (identyfikatorach), do których należą: ból, żylaki, obrzęk, przebarwienia, zapalenie, stwardnienie, liczba owrzodzeń, czas trwania owrzodzenia, wielkość owrzodzenia i kompresjoterapia. Do stopniowania ciężkości użyto skali od 0 do 3 (brak, stopień łagodny, umiarkowany, ciężki) (tab. 2). Wydaje się, że VCSS jest przydatniejsza do oceny zmian i wyników leczenia niż kliniczna komponenta klasyfikacji CEAP¹¹. Skala ta łączy objawy podmiotowe z przedmiotowymi. Za żylaki przyjęto zmienione żyły, gdy ich średnica wynosi ≥3 mm w pozycji stojącej. Obrzęki powinny mieć etiologię żylną, na co mogą wskazywać takie objawy, jak pojawianie się obrzęku pod koniec dnia i w pozycji stojącej czy obecność żylaków. Za istotne należy uznać te obrzęki, które pojawiają się codziennie. Pigmentacja skóry musi być pochodzenia żylnego. Zapalenie oznacza rumień, zapalenie tkanki łącznej, wyprysk żylny i zapalenie skóry. Stwardnienie pochodzenia żylnego odnosi się do skóry i tkanki podskórnej, w tym przewlekłe zmiany związane z włóknieniem, atrophie blanche i lipodermatosclerosis. Określając czas owrzodzenia, bierze się pod uwagę najdłużej trwające aktywne owrzodzenie, natomiast wymiar aktywnego owrzodzenia oznacza wartość średnicy największej zmiany lub powierzchnię u pacjentów z wieloma owrzodzeniami.

Jak już wspomniano, diagnostyka CVD opiera się na zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego, które uzupełnia się badaniami nieinwazyjnymi oraz rzadko inwazyjnymi. Najważniejszą techniką, którą można uznać za metodę referencyjną, jest ultrasonografia (USG) duplex doppler¹¹. Można przyjąć, że za część obrazową badania odpowiada chirurg.

Kiedy skierować pacjenta do chirurga?

Kiedy zatem należy kierować pacjenta do chirurga, a kiedy leczyć go w gabinecie internistycznym? To zależy od tego, jak odpowiemy na następujące pytania. Po pierwsze, czy żylaki sprawiają choremu ból lub są problemem kosmetycznym? Po drugie, czy chory w jakiejś perspektywie ma przejść duży zabieg operacyjny? Po trzecie, czy występują powikłania w postaci zakrzepic w żylakach lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa? Po czwarte, jaki jest stopień zaawansowania CVI i czy chory miał lub ma owrzodzenie związane z tą chorobą? Równie ważnymi przesłankami do konsultacji chirurgicznej może być rodzinne występowanie żylaków, planowanie ciąży czy terapia hormonalna, w tym antykoncepcja. Dobrym przykładem jest chirurgia ortopedyczna, ponieważ istnieje silny związek między żylakami a żylną chorobą zakrzepowo-zatorową w populacji ogólnej. Żylaki są związane ze zwiększoną częstością występowania zakrzepicy żył głębokich (DVT – deep vein thrombosis) o 5-7 razy i zatorowości płucnej (PA – pulmonary embolism) o 1,7 razy. Müller-Bühl i wsp. w badaniu z 2012 r. odnotowali 5,6% epizodów DVT u chorych z żylakami i 0,9% u chorych bez tych zmian¹². Żylaki kończyn dolnych są jednym z najczęstszych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u ortopedycznych pacjentów chirurgicznych¹³. Żylaki uwzględniono w modelu oceny ryzyka Capriniego dla pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W tej skali występowaniu żylaków przypisano 1 punkt, a obrzękom kolejny 1, co oznacza podwyższone ryzyko zakrzepowe u chorych operowanych.

Nie ma zgody co do konieczności wcześniejszego chirurgicznego leczenia żylaków w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ograniczone dowody sugerują, że leczenie pacjentów z żylakami może zmniejszać ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po endoprotezoplastyce stawu kolanowego lub biodrowego¹³. Nie określono jeszcze minimalnego odstępu czasu między interwencją związaną z żylakami a zabiegiem ortopedycznym, wydaje się jednak rozsądne odroczenie planowej operacji o co najmniej 3 miesiące¹³.

W diagnostyce obrazowej z użyciem techniki Dopplera można ocenić obecność refluksu w żyłach osiowych, czyli poziomu, do którego cofa się krew w żyle odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej można określić wydolność wszystkich zastawek w obrębie kończyny oraz wyznaczyć stopień refluksu w układzie żył powierzchownych i głębokich. Refluks ten dzieli się na 4 stopnie:

• I^o – do poziomu połowy uda
• II^o — do poziomu stawu kolanowego
• III^o – do połowy goleni
• IV^o – do poziomu kostki przyśrodkowej.

Chorych z III lub IV stopniem raczej powinno się operować.

Leczenie

Opcje postępowania z pacjentami we wczesnym stadium CVD (od C0 do C2) obejmują leki wenoaktywne (VAD – venoactive drug), które mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu z leczeniem interwencyjnym, takim jak skleroterapia, operacja lub zabiegi wewnątrzżylne¹⁰. Celem takiego postępowania u pacjentów z CVD jest złagodzenie symptomów choroby lub usunięcie jej klinicznych objawów (pajączki, żylaki) i zapobieganie postępowi. Takie podejście zakłada leczenie chorych już w najniższym stopniu zaawansowania CVD (C0s). Włączenie postępowania terapeutycznego przy pojawianiu się objawów podmiotowych przewlekłej choroby żylnej, w tym zalecenia dotyczące zmiany stylu życia (np. redukcja masy ciała, większa aktywność fizyczna, rezygnacja z noszenia butów na wysokim obcasie, unikanie wysokich temperatur), może spo­wolnić przebieg schorzenia, a dzięki temu zapobiec poważ­niejszym objawom oraz nieodwracalnym zmianom w obrębie struktury ścian naczyń żylnych lub opóźnić ich początek¹⁴.

W leczeniu zachowawczym CVD mają zastosowanie 4 sposoby postępowania, które nie są dla siebie alternatywą, lecz mogą, a często powinny, być stosowane razem. Należą do nich: leczenie uciskiem (kompresjoterapia), drenaż ułożeniowy, ćwiczenia fizyczne (fizjoterapia) oraz leczenie farmakologiczne. O wszystkich tych metodach należy myśleć jako uzupełniających się wzajemnie i tak też edukować chorych z CVD. Wskazane jest monitorowanie dwukierunkowe: z jednej strony progresji choroby, z drugiej zaś skuteczności zaleconej terapii. Można to robić, dokumentując poprawę w zakresie oznak i objawów, a także jakości życia oraz parametrów morfologicznych i czynnościowych żył. Wynik leczenia CVD w dużym stopniu zależy od obrazu klinicznego. Zawsze należy brać pod uwagę preferencje chorych i akceptację różnych metod leczenia.

Terapia uciskowa

Terapia uciskowa na poziomie zaawansowania C0-C2 może być zalecana przez internistów i w moim przekonaniu tylko z najmniejszym stopniem ucisku. Stosowanie ucisku powoduje redukcję refluksu żylnego w układzie powierzchownym, a jeżeli jest on odpowiednio silny – także redukcję refluksu z niewydolnych perforatorów oraz układu głębokiego. Wpływa to również na poprawę wydajności pompy mięśniowej. Używanie kompresji mające na celu zapobieganie obrzękom i ich redukcję wymaga zastosowania stosunkowo niskich ciśnień. Jeśli chcemy poprawić hemodynamikę układu żylnego, zmniejszając refluks żylny, oraz polepszyć wydajność pompy mięśniowej, wówczas wymagane jest zastosowanie większych ciśnień. Należy pamiętać, że do uzyskania oczekiwanego efektu stosowania kompresjoterapii niezbędny jest compliance ze strony chorych. Warunkiem powodzenia takiego postępowania jest także odpowiedni dobór stopnia ucisku i rozmiaru wyrobu pończoszniczego. Do wyboru mamy podkolanówki, pończochy do połowy uda, pończochy do końca uda, rajstopy oraz rajstopy dla kobiet w ciąży. Klasy kompresji określa ciśnienie na poziomie kostki. W Polsce najczęściej stosujemy niemieckie klasy kompresji (RAL-GZ 387:2000), odpowiednio: I – 18-21 mmHg, II – 23-32 mmHg, III – 34-46 mmHg, IV – >46 mmHg. Zapisywane wyroby uciskowe powinny całkowicie obejmować chory obszar kończyny, np. u chorych z objawami na przebiegu całej żyły odpiszczelowej nie powinno się zalecać podkolanówek.

Bardzo ważny jest również stopień kompresji dobrany w zależności od objawów podmiotowych i klinicznych. I klasę kompresji (łagodne działanie powierzchowne) stosujemy w profilaktyce u chorych z ryzykiem rozwoju patologii żylnej, ociężałości i męczliwości kończyn, a także u kobiet, u których podczas ciąży pojawiły się drobne żylaki. II klasę kompresji (umiarkowane działanie powierzchowne) stosujemy w leczeniu bólów kończyn dolnych związanych z CVD, żylaków z towarzyszącymi obrzękami, obrzęków pourazowych, po obliteracji oraz po operacji żylaków jako kontynuację leczenia po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych, przy powiększaniu się żylaków u ciężarnych. Przeciw­wskazania do leczenia uciskowego to: niedokrwienie miażdżycowe kończyn dolnych ze wskaźnikiem kostka–ramię (ABI – ankle-brachial index) <0,6 i/lub ciśnieniem w okolicy kostki <60 mmHg, stan po pozaanatomicznej rewaskularyzacji tętnic lub powierzchownie położonych pomostach tętnic w miejscu zamierzonej kompresji, ciężka niewydolność serca (IV klasa według New York Heart Association), alergia na materiał stosowany w wyrobach kompresyjnych, ciężka neuropatia cukrzycowa z utratą czucia lub mikroangiopatią i ryzykiem martwicy skóry, a także rozległe stany zapalne skóry¹¹.

Zmiany w stylu życia

Zachęcenie pacjentów do zmiany trybu życia i ćwiczeń fizycznych jest niezmiernie ważne w leczeniu CVD, niemniej ta forma leczenia jest uwarunkowana w dużym stopniu świadomością pacjenta co do istoty choroby oraz celu wykonywanych ćwiczeń, ale także wiedzą lekarza. Chory powinien wiedzieć, że w ten sposób, poprzez zwiększenie powrotu żylnego, poprawia przepływ obwodowy. Możemy to uzyskać przez naprzemienne skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych, dlatego wskazane są biegi, spacery, pływanie, jazda na rowerze, ale także wznoszenie się na palcach stóp. Nie należy uprawiać sportów utrudniających powrót żylny, np. podnoszenia ciężarów. Ważna jest także zmiana trybu życia, tj. unikanie dłuższego stania lub siedzenia oraz walka z nadwagą i zaparciami. Konieczne bywa także poprawienie podparcia podeszwy i zmiana obciążenia stóp poprzez dobranie odpowiedniego obuwia, w tym unikanie chodzenia w butach na obcasach. Drenaż ułożeniowy również ma istotne znaczenie. Choremu należy zalecić spanie w łóżku, którego obwodowa część jest podwyższona o mniej więcej 30 cm, a także okresowy odpoczynek w ciągu dnia z kończynami uniesionymi powyżej poziomu serca.

Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne jest ważną składową leczenia zachowawczego CVD i obecnie nie ma wątpliwości dotyczących wskazań i korzyści płynących z zastosowania tego typu terapii u osób z chorobami układu żylnego. Farmakoterapia ma jeszcze tę przewagę nad innymi sposobami leczenia, że można ją stosować od stopnia C0 do C6 i jest ona zdecydowanie bardziej akceptowana niż np. kompresjoterapia¹¹. Celem leczenia farmakologicznego jest zwiększenie przepływu żylnego, oddziaływanie na ściany naczyń i tkankę śródmiąższową, przywrócenie równowagi metabolicznej (kwasica i utlenianie) oraz zmniejszenie gotowości prozakrzepowej.

Wśród leków stosowanych w CVI można wyróżnić leki o działaniu flebotropowym lub wenoaktywnym oraz grupę umownie nazwaną lekami o działaniu objawowym, do której należą m.in. leki moczopędne i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki wenoaktywne o działaniu profilaktycznym i leczniczym, stosowane w związku z następstwami przewlekłej choroby żylnej, powinny być włączane nie zamiast, lecz jako uzupełnienie terapii bezpośredniej. Ich oddziaływanie na mikrokrążenie powoduje zapobieganie obrzękom lub zmniejszenie ich oraz odczynów zapalnych, jak również towarzyszących dolegliwości bólowych.

Główny mechanizm działania VAD to zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, redukcja aktywności mediatorów zapalnych i poprawa tonusu żylnego. Należy podkreślić, że jest to tylko terapia wspomagająca, nie może więc zastąpić innych metod leczenia CVD. Należy ją zalecić po dokładnej ocenie stanu układu żylnego oraz występowania ściśle określonych wskazań.

Tabela 3. Wpływ leków wenoaktywnych na różne objawy przewlekłej choroby żylnej¹¹