Kiedy chorego z objawami neurologicznymi kierować do poradni genetycznej? Część 2

lek. Iwona Stępniak

Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

Adres do korespondencji: lek. Iwona Stępniak, Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, e-mail: stepniak.iwona@gmail.com

Choroby neurogenetyczne charakteryzują się określonym fenotypem, jednak często obserwuje się dużą zmienność zarówno w zakresie wieku wystąpienia, przebiegu, jak i konstelacji objawów. Zdarzają się przypadki o bardzo nietypowym przebiegu klinicznym, co stanowi duże wyzwanie diagnostyczne.

Podstawowe zespoły objawów neurologicznych

Poniżej wymieniono jedynie podstawowe rozpoznania umożliwiające różnicowanie w zakresie każdego z zespołów klinicznych. Ich różnorodne połączenie charakteryzuje jednak wiele chorób neurogenetycznych, które mogą przebiegać z objawami zajęcia ośrodkowego i/lub obwodowego układu nerwowego, a niejednokrotnie jako choroby wielonarządowe.

Ataksja

Początek nagły bądź podostry dyskoordynacji ruchowej sugeruje tło pozagenetyczne, ale nie wyklucza genetycznego (ataksje napadowe).1 Postępującym przebiegiem charakteryzuje się grupa >30 typów ataksji rdzeniowo-móżdżkowych (SCA – spinocerebellar ataxias) dziedziczonych autosomalnie dominująco (AD; w Polsce najczęstsza SCA1), zwykle z początkiem w wieku dorosłym. Pacjenci najczęściej mają krewnych z podobnymi objawami, a rozpiętość wieku zachorowania jest bardzo duża (również w jednej rodzinie). Na początku obserwuje się zaburzenia chodu, następnie zaburzenia gałkoruchowe, dyzartrię, zmieniony charakter pisma, objawy piramidowe, pozapiramidowe, poznawcze, rzadziej padaczkę, niedosłuch,2 często zajęcie obwodowego neuronu ruchowego.3 W rezonansie magnetycznym (MR – magnetic resonance) głowy stwierdza się postępujący zanik móżdżku i pnia mózgu.2 Szacuje się, że 2-22% pacjentów z późno rozpoczynającą się ataksją sporadyczną to nosiciele mutacji warunkujących SCA, najczęściej SCA typu 6.4 Rzadko jest ona uwarunkowana mutacją de novo.

Izolowane zachorowanie częściej występuje w przypadkach ataksji dziedziczonych autosomalnie recesywnie (AR), które w większości ujawniają się w dzieciństwie.5 Zdarzają się jednak przypadki o późniejszym początku, niejednokrotnie z nietypowym przebiegiem, co utrudnia rozpoznanie. Choroba Friedreicha, rozpoznawana u dzieci z postępującą ataksją, zaburzeniami gałkoruchowymi, arefleksją, czasem z kardiomiopatią i cukrzycą, u dorosłych przebiega z paraparezą spastyczną i nieznaczną ataksją lub nawet bez niej, a początek zachorowania może wystąpić >60 r.ż.6 Ataksja-teleangiektazja (AT) manifestuje się u dzieci teleangiektazjami na spojówkach i płatkach usznych oraz apraksją okoruchową, a czasem przedwczesnym starzeniem się. Pacjenci są narażeni na rozwój procesów nowotworowych, zwłaszcza hematologicznych, oraz na infekcje związane z niedoborem odporności, wykazują zwiększoną wrażliwość na promieniowanie jonizujące. Łagodniejszy fenotyp z początkiem w wieku dorosłym może dotyczyć 10% chorych z AT.7 Późny wiek zachorowania jest opisywany też dla dziecięcych ataksji z apraksją gałkoruchową, pląsawicą i dystonią typu 1 i 2.5,8

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Podsumowanie

U pacjenta z objawami neurologicznymi, gdy już zostaną wykluczone częściej występujące przyczyny nabyte, należy wziąć pod uwagę tło genetyczne, nie tylko [...]