Epidemiologia zakażeń pneumokokowych

Najcięższa postać zakażenia pneumokokowego, tzw. inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP), objawia się pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy lub zapalenia płuc z bakteriemią. Zdecydowaną większość zakażeń inwazyjnych powoduje kilkanaście z 90 opisanych serotypów pneumokoków³. W 2017 r. w Europie potwierdzono 23 886 przypadków IChP. Współczynnik zapadalności wynosił 6,2/100 000, odnotowano tendencję wzrostową od 2014 r. Najwyższą zapadalność odnotowano w grupie osób >65 lat (18,9/100 000) oraz niemowląt do ukończenia roku życia (14,5/100 000). Najczęstszą przyczyną zachorowań były pneumokoki serotypów 8, 3, 22F, 19A, 12F, 9N, 15A, 10A, 11A i 23B. Zachorowania u dzieci do 5 roku życia były w 75% wywołane przez typy niewchodzące w skład dostępnych szczepionek skoniugowanych⁴.

Dane NIZP-PZH wskazują, że w 2017 r. w Polsce odnotowano 1155 przypadków IChP (zapadalność 3,01/100 000)⁵. Wykrywalność IChP w 2018 r. oceniana w KOROUN wynosiła ogółem 2,70/100 000 i była najwyższa w skrajnych grupach wiekowych, czyli u dzieci <2 roku życia (4,11/100 000) i dorosłych >65 lat (7,01/100 000)⁶. Cechą polskich danych epidemiologicznych jest niedoszacowanie wynikające m.in. z prowadzonej antybiotykoterapii oraz zbyt rzadko zlecanych badań diagnostycznych. Charakterystyczne jest zróżnicowanie częstości występowania zakażeń pneumokokowych wywoływanych przez określone serotypy w grupach wiekowych. Wśród serotypów, które najczęściej wywoływały IChP w 2018 r. we wszystkich grupach wiekowych, należy wymienić głównie serotyp 3, następnie 4 oraz 14 i dopiero kolejne, ale już w grupie dzieci do 2 roku życia zakażenia pneumokokowe najczęściej wywoływały serotypy 3, 14 i 19 (odpowiednio 5, 4 i 3 izolaty). Najwięcej zgonów w 2018 r. wiązało się z IChP wywołaną serotypem 3 (19% wszystkich zakażeń IChP)⁶. Niepokojącym zjawiskiem jest coraz częściej obserwowana niewrażliwość pneumokoków na stosowane antybiotyki, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Wyniki serotypowania wskazują, że w ciągu ostatnich 10 lat zwiększyło się występowanie serotypu 19A, który jest jednym z najbardziej niebezpiecznych; prawie 95% szczepów tego serotypu to szczepy wielolekooporne. Coraz częściej odnotowuje się przypadki chorób wywołanych przez serotyp 3, który należy też do najczęściej izolowanych pneumokoków wielolekoopornych⁶.

Profilaktyka zakażeń pneumokokowych

Podobnie jak w przypadku szczepionek przeciw meningokokom głównym immunogenem jest oczyszczona polisacharydowa otoczka, która stanowi bazę dwóch rodzajów szczepionek: skoniugowanych i polisacharydowych (tab. 1). Inwazyjne zakażenia pneumokokowe z objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego są szczególnie niebezpieczne dla dzieci w wieku do 2 lat, które ze względu na niedojrzałość układu immunologicznego nie wytwarzają przeciwciał w odpowiedzi na bakteryjne polisacharydy, oraz osób starszych >65 roku życia, które mają obniżoną odporność ze względu na starzenie się układu immunologicznego³. Kolonizacja obok inwazyjności szczepu pneumokoków i predyspozycji gospodarza, np. wieku lub zaburzeń układu odporności, sprzyja rozwinięciu się zakażenia z objawami chorobowymi.

Na rynku dostępne są dwie szczepionki skoniugowane: dziesięciowalentna (PCV10) zawierająca serotypy 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F i trzynastowalentna (PCV13), która ma skład rozszerzony o 3 dodatkowe serotypy, tj. 3, 6A oraz 19A. W ostatnich latach to szczepionki skoniugowane odgrywają kluczową rolę w profilaktyce zakażeń pneumokokowych. Jednak dostępna od kilkudziesięciu lat 23-walentna polisacharydowa szczepionka (PPSV23) jest wskazana do stosowania w zapobieganiu IChP i zapaleniu płuc osób starszych w wieku >65 lat oraz >2 lat należących do grupy ryzyka IChP. Wskazania do jej stosowania obejmują chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, takimi jak obturacyjna choroba płuc, rozedma, nowotwory płuc, oraz z przewlekłymi chorobami układu krążenia, marskością wątroby, cukrzycą. Osobom, które mają być poddane chemioterapii, terapii immunosupresyjnej lub usunięciu śledziony, szczepionkę należy podać co najmniej 2 tygodnie przed planowaną interwencją. U chorych zakażonych HIV powinna być podana jak najszybciej po wykryciu zakażenia. Zalecenia jej stosowania obejmują również osoby palące tytoń i chorych na astmę¹⁹.

Metaanaliza potwierdza znaczącą skuteczność szczepionek PPSV23 w zapobieganiu IChP u osób ≥50 lat w zakresie 50-80%, wśród starszych bez zaburzeń odporności oraz dorosłych z chorobami przewlekłymi¹⁹. Skoniugowane szczepionki pneumokokowe dostępne na rynku mają w składzie polisacharydy większości serotypów pneumokoków będących przyczyną IChP. W badaniach dotyczących oceny skuteczności rzeczywistej u zaszczepionych i oceny wpływu powszechnych programów szczepień u dzieci wykazano, że skuteczność obu dostępnych na rynku szczepionek skoniugowanych w zapobieganiu IChP u dzieci jest podobna. Brakuje badań, w których bezpośrednio porównywano skuteczność obu szczepionek skoniugowanych, a te dostępne nie przesądzają o zdecydowanej wyższości którejkolwiek z nich³. Szczepionka PCV13, która w 2010 roku zastąpiła wcześniej stosowaną szczepionkę siedmiowalentną (PCV7), zalecana jest zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami do ochrony przed IChP, zapaleniem płuc i ostrym zapaleniem ucha środkowego u niemowląt, dzieci i młodzieży w wieku od 6 tygodni do 17 lat oraz przed IChP i zapaleniem płuc u dorosłych >18 lat, a także osób w podeszłym wieku. W krótkim czasie po wprowadzeniu po 2000 r. szczepionki PCV7 do masowych programów szczepień dzieci obserwowano ponad 90% spadek częstości występowania IChP. Dodatkowo potwierdzono efekt zmniejszenia zachorowalności na pozaszpitalne zapalenie płuc, ostre zapalenie ucha środkowego oraz redukcję nosicielstwa nosowo-gardłowego serotypów obecnych w szczepionce. Efektem pośrednim było zwiększenie odporności populacyjnej przez ograniczenie zapadalności na IChP i zapalenia płuc u osób, które nie zostały zaszczepione³. Po wprowadzeniu PCV7 obserwowano jednak zmiany w dystrybucji serotypów pneumokoków, w tym wzrost częstości zachorowań na IChP wywołaną m.in. serotypem 19A, który nie wchodził w skład szczepionki, a stanowił najpilniejsze wyzwanie terapeutyczne ze względu na wysoką oporność na antybiotyki^3,20. Między innymi dlatego opracowano rozszerzoną wersję tej szczepionki, dodając do niej 6 kolejnych serotypów, w tym najgroźniejsze 3, 6A i 19A.

Z badań prowadzonych w latach 2009-2013 w USA wynika, że wprowadzenie szczepionki PCV13 przyczyniło się do zmniejszenia częstości występowania IChP wywołanej przez serogrupy o mniejszej wrażliwości na antybiotyki dodane jako uzupełnienie do szczepionki PCV7 w grupie dzieci do 5 lat (o 97%) oraz dorosłych >65 lat (o 64%), odnotowano istotną redukcję występowania sześciu dodatkowych serotypów w niej zawartych, a szczególnie serotypu 19A^3,20,21. Obserwowano również istotne ograniczenie liczby izolatów IChP opornych na penicylinę, zmniejszenie zapadalności wywołanej przez pneumokoki wielolekooporne w różnych grupach wiekowych, a dodatkowo istotną redukcję kolonizacji typami szczepionkowymi.

Szczepionka PCV10 jest dostępna na rynku od 2009 r. Wskazania do jej stosowania obejmują profilaktykę IChP, zapalenia płuc i ostrego zapalenia ucha środkowego wywoływanych przez serotypy wchodzące w skład szczepionki oraz reagujący krzyżowo serotyp 19A u dzieci do 5 roku życia³. Skuteczność tej szczepionki w ochronie przed IChP wywołaną serotypami wchodzącymi w jej skład i wszystkimi zachorowaniami niezależnie od serotypu oceniano w badaniach prowadzonych w Kanadzie, Finlandii i Brazylii²⁰. Wskazania do szczepienia przeciw pneumokokom stanowią dwa kryteria: wiek oraz choroby przewlekłe, które predysponują do ciężkich zakażeń pneumokokowych. Zgodnie z PSO obowiązkowe szczepienia przeciw pneumokokom są od lat wykonywane u dzieci do 5 roku życia w grupach dużego ryzyka zakażenia i od 2017 r. w całej populacji dzieci do 2 lat. Szczepienia dla starszych dzieci i dorosłych z grup ryzyka są zalecane (odpłatne). Profilaktykę zakażeń pneumokokowych bez względu na wiek zaleca się osobom z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności (takimi jak czynnościowy lub anatomiczny brak śledziony, sferocytoza, hemoglobinopatie, zakażenie HIV, choroby rozrostowe, stan po przeszczepieniu narządu lub przygotowywanie do takiego zabiegu, inne choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego), z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, z wszczepionym implantem ślimakowym, z chorobami układu oddechowego (m.in. POChP, astmą oskrzelową; osobom palącym tytoń), z chorobami układu krążenia (w tym niewydolnością serca, kardiomiopatią), z chorobami nerek (niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym), chorym na cukrzycę, pacjentom z chorobami wątroby czy z chorobą alkoholową. Poza tym zaleca się szczepienie pensjonariuszy ośrodków opieki długoterminowej, bezdomnych i narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie⁶.

Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) wszystkie osoby >65 lat i dorośli >19 lat z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub ze wszczepionym implantem ślimakowym oraz osoby >2 roku życia z grup ryzyka rozwoju choroby pneumokokowej powinny otrzymać szczepionki PCV13, a następnie dawkę PPSV23 w odstępach uzależnionych od wieku i grupy ryzyka; dorosłych w wieku >65 lat bez niedoborów odporności i immunokompetentnych należy szczepić przeciw pneumokokom, podając szczepionkę PCV13, a następnie po upływie co najmniej roku PPSV23^18,19. Obowiązują również zalecenia szczepień dorosłych ≥19 lat z grup ryzyka, z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub wszczepionym implantem ślimakowym. Zalecany mieszany schemat szczepień zapewnia istotne korzyści w leczeniu ciężkich i zagrażających życiu chorób¹⁸. Z praktyki wynika, że ograniczenia dostępu do szczepionki polisacharydowej PPSV23 wskazują na potrzebę zrewidowania wielu dotychczasowych zaleceń podawania szczepionki PCV13 i polisacharydowej w grupach ryzyka. Badacze podkreślają konieczność ustalenia nowych zaleceń uwzględniających w jak najszerszym aspekcie zastosowanie szczepionek skoniugowanych.

Profilaktyka zakażeń Haemophilus influenzae typu b

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą postacią inwazyjnego zakażenia Haemophilus influenzae. Zakażenia te wywoływane są przez bakterie wytwarzające polisacharydową otoczkę i szczepy bezotoczkowe (NTHi – nontypeable Haemophilus influenzae). Wśród otoczkowych szczepów H. influenzae wyróżniono 6 serotypów oznaczanych literami od a do f, w tym szczepy Hib charakteryzujące się największą zjadliwością. Dostępna szczepionka przeciw zakażeniom Hib należy do grupy szczepionek skoniugowanych. Do czasu wprowadzenia w Polsce w 2007 r. powszechnych szczepień niemowląt przeciw Hib izolowano je w ponad 90% przypadków inwazyjnej choroby wywołanej zakażeniem H. influenzae.

Wyniki powszechnych programów szczepień przeciw Hib, w tym zmniejszenie w krótkim czasie zapadalności na inwazyjną chorobę wywołaną przez Hib o ponad 99%, stanowią spektakularny dowód skuteczności szczepień ochronnych. Od lat obserwujemy stabilną sytuację epidemiologiczną związaną z inwazyjną chorobą wywołaną przez Hib. Notuje się najwięcej zakażeń inwazyjnych wywołanych szczepami NTHi, przeciw którym wciąż nie mamy szczepionki.

Od czasu wprowadzenia do PSO powszechnego programu szczepień przeciw Hib zniknął poważny problem kliniczny i terapeutyczny związany z zakażeniami ośrodkowego układu nerwowego oraz innymi chorobami inwazyjnymi wywołanymi przez ten patogen u dzieci. Wraz z wprowadzeniem powszechnych programów szczepień przeciw Hib obserwowana jest zdecydowana dominacja szczepów NTHi (najczęściej w grupach wiekowych <1 miesiąca życia i ≥20 lat), zwiększa się udział zakażeń wywołanych szczepami otoczkowymi Hib (w grupie ≥60 lat) z marginalną obecnością zakażeń wywołanych szczepami Hib we wszystkich grupach wiekowych; większość odnotowywanych nielicznych zakażeń Hib występuje teraz u osób starszych z obciążeniami²³. W Polsce w 2018 r. nie odnotowano żadnego przypadku inwazyjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Hib.

Podsumowanie

W profilaktyce ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych kluczową rolę odgrywają szczepienia przeciw meningokokom i pneumokokom. Realizowane są one w ramach obowiązkowych szczepień przeciw pneumokokom w populacji dzieci do 2 lat oraz w grupach ryzyka do 5. Szczepienia przeciw pneumokokom u starszych dzieci i osób starszych, a także szczepienia przeciw meningokokom we wszystkich grupach wiekowych i docelowych należą do szczepień zalecanych (odpłatnych). Dlatego niezwykle ważne jest uświadamianie rodziców i pacjentów w kwestiach zagrożeń związanych z inwazyjnymi zakażeniami meningokokowymi i pneumokokowymi oraz przekazywanie informacji na temat możliwych zalecanych szczepień.