Przypuszcza się, że w rozwoju OSSN bierze udział wirus HPV. Stosując technikę reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) Sjö i wsp. wykazali w materiale pobranym z brodawczaków spojówek obecność wirusa HPV 6/11 w 85% przypadków, a inni autorzy – podtypów 6, 11, 45¹¹ i 16¹². Również w preparatach histologicznych pacjentów chorujących na raka płaskonabłonkowego spojówki (SCC) stwierdzono wirusa HPV typu 16 i 18 w 55% badanych próbek¹³ oraz typów 14, 24, 37, 38 w 86% badanych próbek.¹⁴

Trudno jednak ustalić dokładny związek przyczynowo-skutkowy między infekcją wirusem HPV i rozwojem brodawczaka lub inwazyjnego raka płaskonabłonkowego, jako że w przypadku jednoocznego występowania brodawczaka wykazano materiał genetyczny wirusa w spojówkach obojga oczu,¹⁵ a w przypadku inwazyjnego raka brak analogicznych przeciwciał anty-HPV16, 18 oraz 45.¹⁶

Znany jest związek infekcji wirusem HIV ze wzrostem ryzyka zachorowania na nowotwory. W Ugandzie zanotowano trzykrotny wzrost częstości zachorowań na OSSN podczas epidemii zakażeń wirusem HIV.¹⁷ W innej pracy z tego samego regionu Afryki wykazano, że wśród chorujących na OSSN aż 71% pacjentów w Ugandzie i 86% pacjentów w Malawi jest nosicielami wirusa HIV.¹⁸

Diagnostyka i leczenie

W diagnostyce OSSN rutynowo stosowane są resekcja chirurgiczna (excision biopsy) i badanie histopatologiczne zmiany.

Nowatorskim podejściem jest optyczna koherentna tomografia ultrawysokiej rozdzielczości (UHR OCT – ultrahigh-resolution optical coherence tomography). W dwóch doniesieniach literaturowych uzyskano korelację między wynikami badania tą metodą a wynikiem badania histopatologicznego.^19,20 Może ona okazać się pomocna w nieinwazyjnym różnicowaniu zmian powierzchni oka.

Innym ciekawym pomysłem w diagnostyce i różnicowaniu OSSN jest barwienie zmian błękitem toluidynowym. Jest to barwnik łączący się z komórkami nowotworowymi, do tej pory stosowany w celu identyfikacji zmian złośliwych na błonie śluzowej jamy ustnej. Substancji tej użyli Romero i wsp. w celu określenia stopnia złośliwości zmian powierzchni oka. W porównaniu z badaniem histopatologicznym uzyskano 100% wynik weryfikacji zmian nowotworowych oraz 82,9% wynik korelacji intensywności wybarwienia ze stopniem złośliwości zmiany.²¹

W leczeniu OSSN tradycyjnie stosuje się wycięcie chirurgiczne techniką „no-touch” polegającą na unikaniu bezpośredniej manipulacji usuwanym guzem w celu ograniczenia rozplemu dysplastycznych komórek.²² Mimo przestrzegania tych zasad ryzyko nawrotów dochodzi do 56%.²³ Przy zachowaniu marginesu zdrowej tkanki potwierdzonego w badaniu histopatologicznym odsetek ten zmniejsza się, ale nadal utrzymuje na poziomie 33%.²³ Większość autorów zaleca leczenie uzupełniające chemioterapią.

Tabela 1. Podsumowanie zachowawczych metod leczenia płaskonabłonkowego nowotworzenia powierzchni oka (OSSN)

W tabeli 1 omówiono poszczególne typy nowotworzenia nabłonkowego spojówki oraz podsumowano aktualne doniesienia na temat ich leczenia.

Brodawczak płaskonabłonkowy spojówki

Brodawczaki spojówki są zmianami łagodnymi występującymi w jednym lub obojgu oczach w dowolnej okolicy spojówki. Mogą być uszypułowane lub płaskie, osadzone na szerokiej podstawie, występować pojedynczo lub mnogo.² Rozwijają się zarówno u dzieci, u których częściej są liczne, jak i u dorosłych, u których zazwyczaj występują pojedynczo.²⁴

Morfologicznie brodawczaki spojówki są zmianami uniesionymi, o lśniącej powierzchni, przez którą widoczna jest gęsta sieć naczyń włosowatych. U chorych o ciemnej karnacji mogą być pigmentowane. Brodawczaki nie zajmują rogówki. Małe zmiany mogą przebiegać bezobjawowo, a większe wywoływać objawy w postaci uczucia ciała obcego pod powieką, produkcji nadmiernej ilości łez oraz powodować niekorzystny efekt kosmetyczny.²⁴

Brodawczaki rzadko przechodzą w postać inwazyjną. Sygnałami takiej przemiany są rogowacenie, zrosty spojówkowe (symblepharon) oraz zajęcie spojówki powiekowej.

Leczenie brodawczaków płaskonabłonkowych spojówki jest trudne i obarczone dużym ryzykiem nawrotów.² Małe bezobjawowe zmiany zaleca się obserwować. Leczenie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem nawrotów i powstawania zmian wtórnych związanych z rozsiewem komórek brodawczaka w trakcie procedury chirurgicznej. Usunięcie zmiany i wykonanie badania histopatologicznego jest zalecane u dorosłych, szczególnie w przypadku zmian dochodzących do rąbka, w celu wykluczenia procesu złośliwego. Wykazano skuteczność leczenia uzupełniającego interferonem α2-b w dawce 1 kropla 4 razy dziennie w stężeniu 1 mln j./cm³ lub mitomycyną w postaci kropli lub przymoczka.^25-28

Przerost pseudonabłonkowy

Przerost pseudonabłonkowy (PEH – pseudoepitheliomatous hyperplasia) jest łagodną, choć szybko rosnącą zmianą spojówki i rogówki. Często wiązany jest z rozwijającym się wcześniej stanem zapalnym, skrzydlikiem² lub przewlekłym drażnieniem.²⁹ Klinicznie objawia się jako biała² lub różowawa²⁹ uniesiona zmiana z nadmiernie zrogowaciałym nabłonkiem, na krawędziach łagodnie przechodząca w prawidłowy nabłonek. W różnicowaniu z rakiem płaskonabłonkowym spojówki należy zwrócić uwagę na brak atypii jąder w badaniu histopatologicznym. W literaturze nie ma doniesień wskazujących na skuteczność innych metod leczenia PEH poza chirurgicznym wycięciem.²

Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie spojówkowe

Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie spojówkowe (CIN – conjunctival intraepithelial neoplasia) oznacza nowotworowy rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejącego nieprzekraczający błony podstawnej.

Większość zmian pojawia się w okolicy nosowej lub skroniowej rąbka rogówki, w obrębie szpary powiekowej. Guzy mogą także dotykać mięska łzowego. Zmiana rośnie powoli. Klinicznie objawia się jako galaretowata, półprzezroczysta masa dość dobrze odgraniczona od otaczających ją tkanek. W ok. 10% przypadków na powierzchni może pojawiać się rogowacenie białe (leukoplakia). Typowym objawem klinicznym CIN jest charakterystyczny układ naczyń krwionośnych przypominający spinkę do włosów – naczynia krwionośne zakręcające pod kątem 180°.²