Dostęp Otwarty

Wczesna diagnoza

Co można wyczytać z USG jamy brzusznej pod kątem onkologicznym? Trzustka, nerki, nadnercza, pęcherz moczowy, śledziona

dr n. med. Agnieszka Rogowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Rogowska, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-791 Warszawa, e-mail: arogowska@coi.pl

Small rogowska agnieszka opt

dr n. med. Agnieszka Rogowska

  • Charakterystyka ultrasonograficzna zmian w trzustce, nerkach, nadnerczach, pęcherzu moczowym i śledzionie
  • Przypadki, kiedy należy zastosować badania ultrasonograficzne, a kiedy wykorzystuje się inne techniki obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endosonografia)

Badanie ultrasonograficzne (USG) może ujawnić w trzustce, nerkach, nadnerczach, pęcherzu moczowym, śledzionie i przestrzeni zaotrzewnowej nieprawidłowości wymagające dalszej diagnostyki. W przypadku niektórych z nich po ustaleniu wstępnego rozpoznania konieczny jest nadzór m.in. w kolejnej ocenie ultrasonograficznej. Szczegółowy schemat postępowania jest zależny od badanego narządu, obrazu ultrasonograficznego oraz objawów klinicznych.

Trzustka

Trzustka, która jest dość małym narządem, o niewielkiej „grubości”, położonym głęboko w przestrzeni zaotrzewnowej i często przesłoniętym przez nakładające się na nią pętle jelitowe oraz żołądek, jest trudna do oceny w ultrasonografii. Badanie ultrasonograficzne trzustki ma znacznie ograniczoną czułość w wykrywaniu zmian i niską swoistość. Z tego powodu jest jedynie badaniem pomocniczym, a zauważone w nim nieprawidłowości wymagają potwierdzenia i dalszej diagnostyki z wykorzystaniem innych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM) oraz endosonografia (EUS – endoscopic ultrasound).

Należy również podkreślić, że prawidłowy obraz trzustki w badaniu USG nie wyklucza obecności zmian patologicznych, zwłaszcza zlokalizowanych w ogonie trzustki lub małych o średnicy <2 cm, dlatego istotne podejrzenia kliniczne należy zweryfikować badaniami bardziej swoistymi niż USG. Z drugiej strony ultrasonografia stanowi pierwszy etap diagnostyki wielu objawów, w tym żółtaczki, i pozwala np. na zróżnicowanie pomiędzy żółtaczką miąższową a zaporową wywołaną guzem głowy trzustki.

Zmiany ogniskowe w trzustce, lite i torbielowate (tab. 1), uwidocznione w badaniu USG wymagają dalszej diagnostyki. Dla guzów litych, zwłaszcza budzących podejrzenie nowotworu, kolejnym badaniem jest zwykle tomografia komputerowa z kontrastem, zaś zmiany torbielowate częściej wymagają oceny w rezonansie magnetycznym lub endosonografii. Dodatkowo endosonografia daje możliwość bezpiecznego nakłucia bez ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych do otrzewnej.

Small 23492

Tabela 1. Najczęstsze lite oraz torbielowate zmiany ogniskowe w trzustce

Gruczolakorak przewodowy

Gruczolakorak przewodowy, najczęstszy guz nowotworowy trzustki, ultrasonograficznie objawia się jako hipoechogeniczna zmiana ogniskowa w trzustce. Często obserwuje się dystalnie od niego położony równomiernie poszerzony przewód Wirsunga, zaś guz umiejscowiony w głowie trzustki może naciekać lub uciskać również przewód żółciowy wspólny, co prowadzi do powstania objawu podwójnego przewodu (double duct sign), czyli poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga. Podobny objaw powodują guzy brodawki Vatera, które same mogą być trudne do uwidocznienia w USG z uwagi na często małe rozmiary, przesłonięcie przez gaz lub treść z dwunastnicy albo izoechogeniczną echostrukturę.

Ultrasonografia może pokazać jeszcze inne cechy choroby nowotworowej, takie jak przerzuty do wątroby lub limfadenopatia. Nie jest jednak badaniem oceniającym resekcyjność. Dlatego następnym krokiem diagnostycznym zwykle jest tomografia komputerowa z kontrastem, która zweryfikuje obecność samej zmiany i określi możliwość radykalnego leczenia operacyjnego. Ultrasonografia ma natomiast istotne znaczenie w przypadku zmian nieresekcyjnych, gdyż przed planowanym paliatywnym leczeniem onkologicznym konieczne jest wykonanie biopsji, najczęściej właśnie pod kontrolą ultrasonografii, w celu potwierdzenia nowotworu w badaniu mikroskopowym.

Guzy neuroendokrynne

Guzy neuroendokrynne ultrasonograficznie są zmianami hipoechogenicznymi, często owalnymi, dobrze unaczynionymi, czasem mnogimi, mogą też mieć komponent torbielowaty. W tym przypadku również inne niż USG badania, takie jak CT lub RM (koniecznie z dożylnym środkiem cieniującym, który potwierdzi silniejsze unaczynienie guza niż otaczającej tkanki), są niezbędne do ustalenia rozpoznania. Polecana może być endosonografia, która poza dożylnym podaniem specjalnego ultrasonograficznego środka kontrastowego podczas badania umożliwia nakłucie guza z pobraniem materiału do oceny patomorfologicznej oraz z wysoką czułością wykrywa małe zmiany. Jest to szczególnie istotne dla chorych z objawami klinicznymi guza hormonalnie czynnego, którego nie można uwidocznić innymi metodami.

Guzy zapalne

Problemem klinicznym jest różnicowanie guzów zapalnych w przebiegu ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki (w tym postaci okołodwunastniczej, tzw. groove pancreatitis, oraz ograniczonej postaci autoimmunologicznego zapalenia trzustki) ze zmianami rozrostowymi. W tych sytuacjach ultrasonografia stanowi wstępną ocenę, która może uwidocznić zmianę ogniskową w trzustce. Pewne określenie jej charakteru wymaga jednak często licznych badań dodatkowych, które należy rozpocząć od tomografii komputerowej.

Przerzut do trzustki

Postawienie rozpoznania przerzutu do trzustki, m.in. raka nerki, czerniaka, raka piersi, oskrzela, oraz chłoniaka trzustki także nie będzie możliwe na podstawie ultrasonografii. Należy jednak myśleć o tej etiologii zwłaszcza u chorych z wywiadami chorób nowotworowych, nawet wiele lat po leczeniu onkologicznym, zaś pewną diagnozę najczęściej umożliwia dopiero badanie mikroskopowe bioptatu.

Torbielowate guzy nowotworowe trzustki

Torbielowate guzy nowotworowe trzustki nie są rzadkie, a ich częstość wzrasta z wiekiem. Większość z nich jest bezobjawowa, wykrywana przypadkowo i tylko niektóre rodzaje mają złośliwy potencjał. Do możliwie złośliwych guzów należą: