Leczenie miejscowe

Leczenie drenażem powinno być prowadzone wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych.¹ Szczegółowe informacje dotyczące techniki wykonania drenażu oraz punkcji opłucnej zamieszczono w czerwcowym numerze Pediatrii po Dyplomie. Po założeniu drenu do jamy opłucnej i pobraniu płynu na badania dren powinien być natychmiast podłączony do systemu drenażowego. Obecnie odchodzi się od tradycyjnych zestawów butlowych, które zostały zastąpione przez bezpieczniejsze i łatwiejsze w obsłudze jednorazowe zestawy kompaktowe (ryc. 2). W leczeniu pleuropneumonii u dzieci konieczne jest stosowanie drenażu czynnego (system drenażowy należy podłączyć do próżni). W ciągu godziny od założenia drenu należy wykonać RTG klatki piersiowej, aby skontrolować jego położenie oraz wykluczyć obecność ewentualnych powikłań wczesnych (odmy opłucnowej czy podskórnej). W celu rozpuszczenia złogów włóknika i ułatwienia ewakuacji patologicznej treści z opłucnej chorzy z powikłanym wysiękiem lub ropniakiem opłucnej często wymagają podania fibrynolityku doopłucnowo. Takie postępowanie znacząco skraca pobyt chorego w szpitalu i pozwala uniknąć związanych z nim powikłań. W chwili obecnej u dzieci rekomendowane jest podawanie urokinazy, ponieważ jako jedyny fibrynolityk wykazała ona skuteczność i bezpieczeństwo w tej grupie w badaniach randomizowanych kontrolowanych placebo (obecnie trwają badania nad innymi lekami z tej grupy). Drenaż prowadzi się do momentu, kiedy nie uzyskuje się lub uzyskuje jedynie śladowy wypływ płynu z jamy opłucnej. U większości chorych taka terapia jest zakończona pełnym wyleczeniem. Jako przykład prezentujemy RTG klatki piersiowej chorego leczonego w naszej klinice (ryc. 3-8). Z powodu niepowodzenia leczenia lub powikłań niektórzy chorzy wymagają niestety interwencji torakochirurgicznej. Ze względu na dużą traumatyzację i możliwe powikłania nie zaleca się obecnie otwartej torakotomii. Metodą z wyboru jest operacja wideotorakoskopowa (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS), której skuteczność i bezpieczeństwo w wielu badaniach zostały ocenione na równi z drenażem połączonym z miejscowym podawaniem fibrynolityków. Jest to metoda z wyboru u dzieci, u których standardowe postępowanie nie przyniosło rezultatu.⁷

Problemy kliniczne i powikłania leczenia zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej

U dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do jamy opłucnej o średnim i ciężkim przebiegu mogą wystąpić cechy niewydolności oddechowej, zaburzenia jonowe w postaci hiponatremii będącej wynikiem zespołu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone, SIADH), hipoalbuminemia związana z „ucieczką” albumin do jamy opłucnej, a w przypadku ropniaka opłucnej wtórna nadpłytkowość. Liczba płytek krwi osiąga najwyższy poziom około drugiego tygodnia trwania choroby (może wynosić >1000 x 10⁹) i normalizuje się zazwyczaj po trzecim tygodniu. Ponieważ stan wtórnej nadpłytkowości u dzieci z pleuropneumonią jest przejściowy i, jak dotąd, nie obserwowano powikłań zakrzepowych, leczenie przeciwpłytkowe nie jest konieczne. Pozostałe opisane powyżej zaburzenia leczy się objawowo.

Przedłużająca się gorączka jest najczęstszym objawem możliwego niepowodzenia w zastosowanym leczeniu. Należy wówczas zrewidować wybór antybiotykoterapii (zakres działania, dawka, droga podania, możliwość penetracji do jamy opłucnej), a w przypadku objawów świadczących o dobrej reakcji na zastosowane leczenie (poprawa stanu ogólnego chorego, malejące stężenie CRP, mniejsza leukocytoza w badaniach kontrolnych) przyjąć postawę wyczekującą, ponieważ gorączka może być wynikiem masywnego stanu zapalnego lub martwicy części miąższu płucnego. Martwicze zapalenie płuc wiąże się najczęściej z cięższym przebiegiem choroby, większym ryzykiem znacznej niedokrwistości i koniecznością przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, natomiast ostateczne wyniki leczenia są porównywalne. Obecność martwicy czy pnaumatocele nie zmienia postępowania z chorym i nie stanowi wskazania do rutynowego wykonywania tomografii komputerowej.

Kolejnym możliwym powikłaniem pleuropneumonii jest ropień płuca. Podstawowym sposobem postępowania jest leczenie zachowawcze polegające na przedłużonej antybiotykoterapii. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest brak wyniku leczenia przeciwbakteryjnego.

Odma opłucnowa może być powikłaniem samej choroby – wówczas może być skutkiem zarówno wytworzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej, jak i leczenia miejscowego. W każdym przypadku należy ją odbarczyć za pomocą drenażu. Czasami chory wymaga założenia drugiego drenu do jamy opłucnej. W przypadku przetoki oskrzelowo-opłucnowej należy stosować mniejszą siłę ssania, w celu umożliwienia zagojenia uszkodzonej tkanki. Bardzo rzadko zachodzi konieczność chirurgicznego zamknięcia przetoki. Zbyt szybkie zdrenowanie dużej objętości płynu z opłucnej grozi rozprężeniowym obrzękiem płuc. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy ściśle stosować się do wytycznych podczas zakładania drenu (czy wykonywania punkcji opłucnej) i w pierwszych godzinach leczenia drenażem. Podczas zakładania i stosowania drenażu może również dojść do wytworzenia odmy podskórnej, która ustępuje samoistnie. Ważne, aby w takich przypadkach pamiętać o skorygowaniu pozycji drenu przed zastosowaniem fibrynolityków, ponieważ ich podaż podskórna grozi miejscową martwicą. Innym powikłaniem drenażu i stosowania fibrynolityków jest krwawienie do jamy opłucnej, zazwyczaj jest ono jednak niewielkie i samoograniczające.

Do bardzo rzadkich, ale bardzo ciężkich powikłań pleuropneumonii należy atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, do którego może dojść w przypadku zakażenia szczepem Streptococcus pneumoniae wytwarzającym neuraminidazę.

Opieka nad chorym po przebytym zapaleniu płuc z wysiękiem do opłucnej

Rokowanie u dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej w krajach rozwiniętych jest bardzo dobre. Zdecydowana większość dzieci całkowicie powraca do zdrowia. U części obserwuje się nieistotne klinicznie niewielkie odchylenia w badaniach czynnościowych układu oddechowego o charakterze zmian restrykcyjnych i obturacyjnych, które najczęściej ustępują samoistnie. Po wypisaniu ze szpitala dzieci pozostają pod okresową kontrolą pediatry pulmonologa do czasu całkowitego lub prawie całkowitego ustąpienia zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej. Typowo w momencie wypisu ze szpitala w RTG klatki piersiowej widoczne są różnego stopnia zgrubienia opłucnej, które u większości dzieci ustępują w ciągu 3-6 miesięcy, jednak u części obraz radiologiczny klatki piersiowej może się normalizować do 18 miesięcy. Przez jakiś czas po chorobie w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej u zdrowego już dziecka można stwierdzić niewielkie ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz pewnego stopnia stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem płuca, w którym toczył się proces zapalny. Objawy te są wynikiem miejscowego zgrubienia opłucnej i nie są powodem do niepokoju. Skrzywienie boczne kręgosłupa obserwowane w czasie trwania choroby jest spowodowane przyjmowaniem przez dziecko pozycji łagodzącej ból z powodu podrażnienia opłucnej. Jest to zjawisko przemijające i poza zwracaniem uwagi na prawidłową postawę ciała nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji i potwierdzenia ustąpienia skoliozy w kontrolnym RTG klatki piersiowej. Rutynowe badania w kierunku niedoborów odporności czy mukowiscydozy nie są zalecane u uprzednio zdrowych dzieci. Poszerzenie diagnostyki jest zarezerwowane dla wybranych przypadków, szczególnie dla dzieci z nawracającymi ciężkimi zakażeniami bakteryjnymi. Po pełnym powrocie do zdrowia należy uzupełnić ewentualne brakujące szczepienia. Poliwalentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom jest zalecanym szczepieniem uzupełniającym u dzieci po przebytym zapaleniu płuc z wysiękiem do opłucnej, również wtedy, kiedy czynnikiem etiologicznym choroby był Streptococcus pneumoniae.

Podsumowanie

Wysiękowe zapalenie opłucnej oraz ropniaki opłucnej są coraz częstszymi powikłaniami zapalenia płuc u dzieci. Są to choroby, których przebieg może być ciężki, a diagnostyka i leczenie często stanowią duże wyzwanie. W krajach rozwiniętych rokowanie w przypadku tych schorzeń jest jednak dobre. Zdecydowana większość chorych, przy wcześnie wdrożonym i prawidłowo prowadzonym leczeniu, całkowicie powraca do zdrowia. Stąd bardzo ważne, aby pediatra konsultujący dzieci w poradni, w warunkach nocnej pomocy lekarskiej lub w szpitalnej izbie przyjęć brał pod uwagę to rozpoznanie przy prowadzeniu diagnostyki różnicowej oraz na bardzo wczesnym etapie choroby kierował dziecko na konsultację do pulmonologa dziecięcego.

Wyjaśnienie do artykułu: Wytyczne brytyjskie i amerykańskie zalecają w przypadku uczulenia na penicylinę zastosowanie klindamycyny w monoterapii, co wynika z dużego udziału CA-MRSA (pozszpitalnych szczepów MRSA w dużym odsetku wrażliwych na ten antybiotyk) w pozaszpitalnym zapaleniu płuc.^1-3 W Polsce w takiej sytuacji klindamycyna w monoterapii nie jest postępowaniem zalecanym.⁴

1. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
2. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011;66(Suppl 2):ii1-23.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):617-630.
4. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A. i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.