Choroby brudnych rąk przebiegające z gorączką
Wirusowe zapalenie wątroby typu A
HAV jest wirusem RNA przenoszonym drogą fekalno-oralną. Wirusowe zapalenie wątroby typu A to choroba o ostrym początku, samoograniczająca się. Poza gorączką objawia się pogorszeniem samopoczucia, zażółceniem powłok skórnych i twardówek, zgagą, nudnościami, wzdęciami brzucha oraz ciemnym zabarwieniem moczu. U pacjentów poniżej 6 r.ż. dolegliwości występują tylko u 30% z nich. Natomiast wśród starszych dzieci u 70% obserwuje się żółtaczkę – choroba trwa u nich do kilku tygodni. Ryzykiem ciężkiego jej przebiegu są obciążone osoby z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub typu C. Chorzy zaczynają być zakaźni 14 dni przed wystąpieniem zażółcenia powłok lub zwiększenia wartości enzymów wątrobowych oraz do 7 dni od wystąpienia żółtaczki. Okres inkubacji wirusa wynosi 15-50 dni. W badaniach biochemicznych stwierdza się zwiększenie aktywności aminotransferaz. Diagnostyka polega na badaniu serologicznym przeciwciał anty-HAV w klasie IgM. Przeciwciała są wykrywalne 5-10 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby. Metody profilaktyki zakażenia to przede wszystkim przestrzeganie zasad higieny osobistej oraz nadzór nad żywnością i wodą. Dostępne są szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A – 2 dawki zapewniają odporność do końca życia. Szczepienie można wykonać u dziecka, które ukończyło 1 r.ż. W przypadku planowanej podróży szczepionkę należy podać minimum na 2 tygodnie przed wyjazdem. Zakażenie wirusem HAV nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby.
Dur brzuszny
Choroba rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną oraz przez kontakt bezpośredni z osobami zakażonymi. Najczęstszymi źródłami zakażenia są zanieczyszczona woda oraz żywność w krajach rozwijających się, bez odpowiedniego zaplecza sanitarnego. Dur brzuszny wywołuje Gram(–) bakteria Salmonella enterica serowar Typhi. Czas inkubacji wynosi 6-30 dni. Objawy kliniczne ujawniają się w fazie bakteriemii. Choroba rozpoczyna się stopniowo narastającą gorączką i osłabieniem. Gorączka jest zazwyczaj niższa w godzinach porannych, osiąga szczyt w godzinach popołudniowo-wieczornych. Pozostałe objawy to: bóle głowy, bóle i wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, zaparcia lub biegunki. W badaniu przedmiotowym często obecne są hepatosplenomegalia i bradykardia, a na tułowiu przejściowo może się pojawić bladoróżowa wysypka plamisto-grudkowa, znikająca przy ucisku (różyczka durowa). U pacjentów mogą wystąpić objawy neurologiczne: encefalopatia, zespół Guillaina-Barrégo, zapalenie nerwów, oraz objawy neuropsychiatryczne, takie jak mutyzm akinetyczny (odurzenie). Choroba kończy się fazą zdrowienia z obniżeniem temperatury ciała oraz ustępowaniem dolegliwości narządowo-układowych. Nieleczony dur brzuszny może trwać nawet miesiąc, a śmiertelność sięga wtedy 10-30%. Przy wcześnie wykrytym i leczonym zachorowaniu śmiertelność spada do poniżej 1%. Ciężkie powikłania pojawiają się zazwyczaj w 2-3 tygodniu trwania choroby. Są to głównie krwawienia do przewodu pokarmowego i perforacja ściany jelita. Mogą również wystąpić: zapalenie pęcherzyka żółciowego, uszkodzenie wątroby, zapalenie płuc, zapalenie stawów i kości oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Diagnostyka duru brzusznego polega na wykonaniu badań mikrobiologicznych krwi, szpiku kostnego lub żółci (bakterie często są nieobecne w stolcu). W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię (u dzieci lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji). Dostępne są dwa rodzaje szczepionki przeciwko durowi brzusznemu – żywa oraz inaktywowana:
- szczepionka zabita zawierająca całe pałeczki duru brzusznego jest zalecana dzieciom powyżej 5 r.ż. (schemat 3-dawkowy, podawana podskórnie)
- szczepionka zabita zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy jest zalecana dzieciom powyżej 2 r.ż. (1 dawka, podawana podskórnie lub domięśniowo)
- szczepionka żywa w postaci kapsułek jest zalecana dzieciom powyżej 5 r.ż. (podawana doustnie po jednej kapsułce w 1, 3, i 5 dniu).
Żadne ze szczepień nie zapewnia trwałej odporności. Konieczne jest stosowanie dawek przypominających po upływie 3 lat od zakończenia schematu podstawowego.
Choroby ogólnoświatowe
Większość chorób przebiegających z gorączką rozpoznawanych u dzieci po powrocie z podróży powodowana jest przez popularne patogeny występujące na całym świecie. Są to przede wszystkim: biegunki o etiologii bakteryjnej lub wirusowej, zakażenia dróg oddechowych (np. grypa), zakażenia skóry oraz zakażenia układu moczowego.
Grypa
Choroba wywoływana jest przez 2 podtypy wirusa grypy: A i B. Charakteryzuje się ostrym początkiem objawów: wysoką gorączką, dreszczami, bólami głowy, bólami mięśni, bólami gardła, nieproduktywnym kaszlem. Rzadziej obserwuje się „nastrzyknięcie” spojówek, ból brzucha, nudności, wymioty oraz biegunkę. U małych dzieci ból mięśni podudzi może być powodem odmowy przez pacjenta chodzenia. Grypa rozprzestrzenia się drogą kropelkową, wirus obecny jest w wydzielinie dróg oddechowych chorego. Okres wylęgania wynosi 1-4 dni. Wirus grypy prowadzi do zaostrzenia chorób przewlekłych, zapalenia płuc, zapalenia oskrzeli, wtórnych zakażeń bakteryjnych, zapalenia ucha środkowego, zapalenia mięśnia sercowego oraz wielu innych powikłań.
W diagnostyce przesiewowej grypy stosuje się szybkie testy na podstawie pobieranej próbki wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta (czułość 44-97%, swoistość 97%). Mniej dostępnymi i droższymi metodami są hodowla komórkowa wirusa oraz badania molekularne. Próbka do badań diagnostycznych powinna zostać pobrana w ciągu pierwszych 72 godzin choroby, ponieważ w miarę upływu czasu liczba kopii wirusa gwałtownie spada. W postępowaniu terapeutycznym stosowane są inhibitory neuraminidazy, a lekiem z wyboru jest oseltamiwir. Najlepsze efekty lecznicze są osiągane, jeżeli terapię włączono w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się objawów. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki jest coroczne szczepienie przeciwko grypie. Szczepionka przygotowywana jest na dany sezon zgodnie z wytycznymi WHO na podstawie danych epidemiologicznych i zawiera 3 lub 4 różne szczepy wirusa grypy. Zaleca się szczepienia dzieci od ukończenia 6 m.ż. Od sezonu 2019/2020 dostępna jest szczepionka donosowa zawierająca żywe, atenuowane wirusy grypy (do stosowania u dzieci w wieku od 24 m.ż. do 18 r.ż.). W naszej szerokości geograficznej zachorowania na grypę występują sezonowo w okresie zimowym. Warto jednak pamiętać, że na obszarze tropikalnym nie obserwuje się sezonowości infekcji wirusem grypy.
Podsumowanie
Tabela 2. Różnicowanie chorób gorączkowych po powrocie z podróży
W przypadku wystąpienia gorączki po powrocie dziecka z podróży najważniejsze jest zidentyfikowanie chorób potencjalnie groźnych dla życia pacjenta oraz stanowiących zagrożenie epidemiologiczne. Większość infekcji u podróżników z gorączką powodowana jest przez patogeny popularnie występujące na całym świecie, które są czynnikami etiologicznymi zakażeń układu oddechowego, biegunek oraz zakażeń układu moczowego. Mimo różnych okresów inkubacji patogenów większość objawów zakażeń występuje w pierwszym miesiącu od powrotu z podróży. Istotne w diagnostyce różnicowej (tab. 2) są dane z wywiadu lekarskiego obejmujące: kierunek podróży, rodzaj wypoczynku i stosowane środki profilaktyczne. Przyczyny gorączki nie udaje się ustalić aż u 25% pacjentów powracających z wyjazdów zagranicznych.