Ocena zewnętrzna

Badanie zewnętrzne obejmuje ocenę: powiek, rzęs, układu łzowego, oczodołu oraz gałek ocznych. W trakcie obserwacji powinno się dokonać oceny położenia gałek ocznych w oczodole (wykluczenie wytrzeszczu, małoocza, bezocza) oraz powiek (opadanie powiek, rozszczep w obrębie powieki, nieprawidłowe masy).

W trakcie oglądania anatomicznych struktur gałki ocznej oraz powiek, rzęs, brwi, twarzy powinno się zwrócić szczególną uwagę na obecność zmian wrodzonych, dysmorfii wymagających dalszej diagnostyki. Ponadto warto ocenić ustawienie głowy dziecka oraz symetrię twarzy, wykluczyć istnienie wyrównawczego ustawienia głowy.

Przy okazji oglądania gałek ocznych i powiek można ocenić okolice miejsca rzutowania woreczka łzowego. U niemowląt dość częstym problemem jest wrodzona niedrożność dróg łzowych, która najczęściej objawia się jednostronnym łzawieniem i ropieniem¹². Poleca się sprawdzić, czy w okolicy kącika przyśrodkowego występuje tkliwe podczas ucisku uwypuklenie barwy niebieskawej lub czerwonej. Zmiana może sugerować obecność wrodzonej torbieli worka łzowego lub ostrego zapalenia woreczka łzowego.

Reakcja źrenic na światło

Średnica źrenicy zmienia się w zależności od natężenia światła oraz odległości oglądanego przedmiotu. Wielkość źrenic w reakcji na światło jest kontrolowana odruchowo przez układ nerwowy oraz zależy od aktywności mięśnia zwieracza i rozwieracza źrenicy. Tak zwany odruch źrenicy na światło polega na zmniejszeniu średnicy źrenicy pod wpływem źródła światła^13,14.

W trakcie badania pomieszczenie, w którym przeprowadzany jest test, powinno być przyciemnione tak, aby spowodować rozszerzenie źrenic. Przed rozpoczęciem badania i oświetlaniem źrenic warto przygotować dziecko emocjonalnie oraz wyjaśnić mu przebieg procedury. Należy skierować wiązkę światła na jedno z oczu i w tym czasie obserwować ruch źrenicy w oświetlanym oku. Pozwala to ocenić bezpośredni odruch źrenicy na światło. Następnie wskazane jest zaprzestanie oświetlania oczu na kilka sekund. W dalszej kolejności należy ponownie oświetlić to samo oko, ale tym razem obserwować odruch w drugim oku, oceniając w ten sposób pośrednią reakcję źrenic na światło. Prawidłowe źrenice powinny być okrągłe, symetryczne i reaktywne. Odruch źrenic na światło może być trudny do zaobserwowania w okresie noworodkowym, ponieważ na tym etapie rozwoju dziecka źrenice są wąskie oraz występuje silna akomodacja. Jednakże odruch źrenic na światło rozwija się około 31 tygodnia życia płodowego¹¹.

Nieprawidłowy odruch źrenic na światło lub jego brak mogą wystąpić w przypadku schorzeń neurologicznych, takich jak m.in.: uszkodzenie nerwu okoruchowego, schorzenia pnia mózgu, guzy mózgu, toksyczność leków, uraz, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zatrucie substancjami. Niesymetryczne, nieprawidłowo reagujące na światło źrenice mogą również być oznaką chorób okulistycznych, takich jak m.in.: choroby nerwu wzrokowego, choroby siatkówki, coloboma tęczówki czy zapalenie ciała rzęskowego i tęczówki^11,13,14. W trakcie badania reakcji źrenic na światło warto ocenić wielkość źrenic w obojgu oczach w celu wykluczenia istnienia anizokorii, czyli różnicy w średnicy źrenic między oczami^13,14. Stwierdzenie anizokorii u dziecka wymaga badania neurologicznego i okulistycznego w celu ustalenia jej przyczyny. U mniej więcej 20% populacji występuje jednak tzw. fizjologiczna anizokoria, która nie jest wywołana żadną chorobą, a różnica w średnicy źrenic nie przekracza 0,6 mm^13,14.

Ocena ruchomości gałek ocznych i wodzenia za przedmiotem

Zdrowe, urodzone o czasie niemowlę między 6 a 8 tygodniem życia powinno zacząć reagować na bodźce wzrokowe oraz utrzymywać kontakt wzrokowy z innymi osobami. W 3-4 miesiącu życia dziecko zwykle umie fiksować wzrok na danym przedmiocie oraz podążać za nim wzrokiem^2,3,11.

Lekarz do badania może użyć przedmiotu wielkości 5-10 cm, najlepiej w jaskrawym kolorze, np. zabawki. Siada naprzeciwko dziecka i ruchem jednostajnym przesuwa dany przedmiot wzdłuż osi pionowej i poziomej. Lekarz ocenia w tym czasie: fiksację, czyli zdolność do utrzymywania wzroku na danym przedmiocie; wodzenie, czyli podążanie wzrokiem za danym przedmiotem; ruchomość gałek ocznych we wszystkich kierunkach spojrzenia. Jeśli to możliwe, w trakcie testu głowa pacjenta powinna być utrzymana w stabilnej pozycji.

Test Hirschberga – test odblasków rogówkowych

Okresowe niesprzężone ruchy gałek ocznych i utrata fiksacji objawiające się chwilowym zezowaniem mogą występować u zdrowych noworodków do 3-4 miesiąca życia^2,3,11. Po tym czasie nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych wymaga konsultacji i badania okulistycznego.

Test Hirschberga służy do oceny ustawienia gałek ocznych oraz pozwala na rozpoznanie zeza. Badanie polega na obserwacji jasnych refleksów świetlnych (odblasków), które tworzą się na rogówce poprzez odbicie światła. Test przeprowadza się za pomocą źródła światła, można do niego użyć latarki diagnostycznej. Z odległości około 30 cm należy oświetlić oboje oczu równocześnie oraz obserwować jasne odblaski na rogówce. Powstałe refleksy powinny być zlokalizowane symetrycznie w obojgu oczach. Jeśli jeden odblask jest przesunięty względem drugiego nosowo, stwierdza się egzotropię (zeza rozbieżnego), a jeśli skroniowo – mamy do czynienia z ezotropią (zezem zbieżnym). Jeśli występuje odchylenie pionowe, jeden z refleksów będzie przesunięty ku dołowi lub ku górze względem drugiego. Przyjmuje się, że każde przesunięcie refleksu na rogówce o 1 mm odpowiada 7° kąta zeza¹¹.

Test Hirschberga jest również bardzo przydatny do różnicowania zeza prawdziwego z zezem pozornym^9,11,15,16. Zez pozorny to wrażenie zezowania u dzieci, u których w rzeczywistości oczy ustawione są prawidłowo. Najczęstszą formą zeza pozornego jest pseudoezotropia, czyli złudzenie istnienia zeza zbieżnego. Jest to spowodowane pewnymi charakterystycznymi cechami wyglądu twarzy dziecka. Zez pozorny nie wpływa negatywnie na rozwój widzenia i nie zaburza funkcji widzenia, ponadto nie wymaga leczenia. Występuje u dzieci, które mają szeroką nasadę nosa oraz wydatne fałdy skóry w kąciku przyśrodkowym oka (tzw. fałdy nakątne). Dodatkowo zeza pozornego można zaobserwować u pacjentów z małym rozstawem źrenic. Wrażenie istnienia zeza jest najsilniejsze w momentach, kiedy dziecko patrzy w bok. Większa część gałki ocznej przykryta jest wówczas przez skórę w okolicy nosa, a od skroni pozostaje odsłonięta dużo większa powierzchnia spojówki. Nadal jednak odblaski światła na rogówce pozostają ustawione w tych samych, symetrycznych miejscach.

Większość przypadków pseudoezotropii ustępuje w 2-3 roku życia, w momencie, w którym nos zaczyna zajmować proporcjonalnie mniejszą część twarzy, a fałdy skóry się zmniejszają. Ważna jest jednak obserwacja pacjenta, ponieważ u blisko 12% dzieci, u których zdiagnozowano zeza pozornego, w przyszłości dochodzi do rozwoju prawdziwego zeza zbieżnego^15,16. Ani podejrzenie zeza pozornego, ani duża częstość występowania tego rodzaju zeza u niemowląt nie zwalniają z obowiązku badania okulistycznego dziecka w kierunku zeza. Wśród lekarzy i rodziców w dalszym ciągu pokutuje mit, że zez do pewnego wieku jest fizjologią, a dzieci z niego same wyrosną. To nieprawda. Każde dziecko z podejrzeniem nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych, istnienia zeza powinno zostać skonsultowane i zbadane przez okulistę dziecięcego.

Test zakrycia/odkrycia i test naprzemiennego zakrywania

To prosty test, który służy do diagnozowania zeza ukrytego i/lub jawnego. Wymaga jednak trochę więcej współpracy ze strony dziecka niż test Hirschberga. W trakcie badania należy polecić dziecku, aby patrzyło na przedmiot/w punkt znajdujące się w większej odległości od pacjenta, najlepiej oddalone o 5-6 m. Badający zakrywa pacjentowi jedno oko i w tym czasie obserwuje drugie. Do zakrycia można użyć specjalnej zasłonki lub ręki. W trakcie zakrywania oka należy obserwować, czy występuje ewentualny ruch drugiego, niezakrywanego oka, tzw. ruch nastawczy. Ruch oka niezakrywanego w kierunku nosa świadczy o istnieniu zeza rozbieżnego, ruch oka w kierunku skroni wskazuje na zeza zbieżnego. Kolejno zakrywa się drugie oko i czynności powtarza. Następnie zasłonkę należy umieszczać naprzemiennie raz przed okiem prawym, a potem przed okiem lewym. W trakcie tej czynności należy ocenić, czy występuje ruch nastawczy oka odkrywanego. Warto zwrócić uwagę, aby dość szybko przenosić zasłonkę sprzed jednego oka przed drugie. Badania te powtarza się następnie podczas patrzenia do bliży.

Czasami zdarza się, że dopiero po chwili naprzemiennego zasłaniania oczu zauważamy ruch nastawczy. Spowodowane jest to przerwaniem i zaburzeniem mechanizmu widzenia obuocznego oraz zaburzeniem mechanizmu fuzji. Ważne, aby w trakcie testu dziecko koniecznie utrzymywało fiksację na danym przedmiocie. Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać wzroku na określonym punkcie, wyniki badań nie są diagnostyczne, a ocena uzyskanego wyniku testu jest bardzo trudna. Ważne, aby podczas badania oboje oczu dziecka pozostawało cały czas otwarte.