W analizie procesu istotne jest komunikowanie przez pacjenta o zamiarach samobójczych, ewentualnie podjętej PS (słownie wprost, np. „Chcę popełnić samobójstwo” lub nie wprost, np. „Moje życie nie ma sensu” bądź pozawerbalnie – nagłe sporządzenie testamentu). Wiadomo wtedy, że proces przechodzi z fazy utajonej w jawną i należy podjąć szybką interwencję terapeutyczną. Dla każdego pacjenta z SBD powinien być sporządzany indywidualny wykres jego procesu samobójczego, z uwzględnieniem myśli S, PS, negatywnych wydarzeń życiowych, czynników wspierających, np. skutecznej terapii.
Monitorowanie nasilenia ryzyka samobójczego
Monitorowanie ryzyka S za pomocą wystandaryzowanych narzędzi polega na przeprowadzaniu oceny z częstotliwością zależną od jego nasilenia: wysokie → średnie → niskie. Jeżeli ryzyko ocenione jest jako wysokie, należy to robić codziennie, w środowisku dającym maksymalne poczucie bezpieczeństwa. W warunkach polskich są to jedynie oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży, z braku innych możliwości.[24,25] Na świecie dla osób z przewlekle podwyższonym ryzykiem samobójstwa są dostępne specjalistyczne centra lub ośrodki. Przykładem może być Centrum Montefiore, gdzie wdrożona jest dialektyczna terapia behawioralna (DBT).[23] Zanim dojdzie do oceny możliwości zastosowania DBT u konkretnego pacjenta (tzw. krok trzeci), obowiązuje przede wszystkim weryfikacja zasadności przyjęcia, która dotyczy tylko osób zakwalifikowanych po dogłębnym badaniu klinicznym, z wiodącą diagnozą zachowań samobójczych lub niesamobójczych samouszkodzeń (NSSI) oraz pogranicznych zaburzeń osobowości z myślami samobójczymi. Pierwszy krok polega na ocenie ryzyka samobójstwa przy użyciu wybranych narzędzi (SIQ Reynolds 1997, SASII Linehan 2006) oraz ocenie nasilenia zaburzeń borderline i innych zaburzeń psychicznych (K-SADS-PL+BDI+skala Connersa).[24] W tzw. drugim kroku ma miejsce ocena zachowań będących celem leczenia, które przyczyniają się m.in. do złego funkcjonowania, np. spóźnianie się na zajęcia. Dopiero w trzecim kroku mamy ocenę możliwości zastosowania DBT. Krok czwarty polega na opracowaniu planu terapii.
Do powszechnie uznanych narzędzi do oceny ryzyka samobójstwa należy wspomniana powyżej Skala Oceny Skłonności Samobójczych opracowana na Uniwersytecie Columbia (C-SSRS) w dwóch wersjach: do pierwszej oceny i kolejnych (wersja z 14 stycznia 2009 roku: Posner K., Brent D., Lucas C., Gould M., Stanley B., Brown G., Fisher P., Zelazny J., Burke A., Oquendo M., Mann J.). Skala ta, jak podkreślają autorzy, przeznaczona jest do użytku tylko wykwalifikowanych klinicystów, a pytania w niej zawarte są jedynie propozycjami. Ostateczna decyzja co do oceny tendencji S zależy od badania klinicznego (dostępna wersja w internecie i polskiej publikacji).[3]
Dla personelu nielekarskiego mogą być przydatne uproszczone metody oceny ryzyka samobójczego, oparte na mnemotechnice (akronimach znaczących), uwzględniające czynniki ostrzegające o samobójstwie:
SAD PERSONS (ang. Sex – płeć męska, Age – wiek młodzieńczy i starość, Depression – depresja, Previous attempts – wcześniejsze próby samobójcze, Ethanol abuse – używanie alkoholu, Rational thinking loss – utrata racjonalnego myślenia, Social support lacking – brak wsparcia społecznego, Organized plan for S – określone plany samobójcze, No spouse or not living with relation – życie w samotności, Sickness – uczucie wyczerpania). Skala ta została wystandaryzowana (każdemu punktowi nadano rangę 0-1), co pozwala określić poziom ryzyka S jako: niskie = 0-2, średnie = 3-4, wysokie = 5-6, bardzo wysokie = 7-10. Przy średnim ryzyku S hospitalizacja jest zalecana, a przy wysokim – bezwzględnie wskazana.
IS PATH WARM (ang. Ideation – myśli samobójcze, Substance abuse – nadużywanie substancji psychoaktywnych, Purposelessness – brak celu w życiu, Anxiety – lęk, Trapped – uczucie bycia w pułapce, Hopelessness – brak nadziei, Withdrawal – wycofanie, Anger – złość, Recklessness – nieuważność, Mood changes – zmiany nastroju).
(rekomendowane przez Światowe Towarzystwo Zapobiegania
Samobójstwom, IASP),[10]
Kolejne rozbudowane narzędzie dla klinicystów to opracowane przez Chehil i Kutchera: TASR (Tool for Assessment of Suicide Risk),[24] dostępne wkrótce w wersji polskiej. W drugiej edycji opracowania tych autorów została wprowadzona ważna zmiana, mianowicie poza czynnikami ryzyka, w narzędziu zostały dołączone czynniki buforujące ryzyko (inaczej ochronne, protekcyjne): powody do życia oraz wewnętrzne i zewnętrzne zasoby do kontrolowania (managing) ryzyka samobójstwa.
Wartym polecenia sposobem wspólnego zarządzania ryzykiem samobójczym przez pacjenta i jego terapeutę jest opracowana i rozpropagowana przez Jobesa strategia (Collaborative Assessment and Management of Suicidality, CAMS), w której do oceny ryzyka używa się skali o wysokiej rzetelności i czułości SSF (Suicide Status Form), omówionej w polskim roczniku Suicydologia.[19,25,26]
W Polsce po raz pierwszy została zaadaptowana skala do oceny obecności oraz nasilenia myśli i tendencji samobójczych u chorych na schizofrenię (ISST, Lindenmayer i wsp. 2003).[27]
Podsumowanie
Klinicyści – psychiatrzy, psychologowie, psychoterapeuci, mający na co dzień kontakt z pacjentami po próbach samobójczych, powinni być przygotowani do stawiania prawidłowej diagnozy podwyższonego ryzyka samobójczego (nazwanego roboczo samobójczymi zaburzeniami zachowania, suicidal behavior disorders, SBD), bazując na uznanych przez ekspertów kryteriach nowej klasyfikacji amerykańskiej. W celu ustalenia współwystępowania różnych czynników ryzyka zachowań samobójczych winni kierować się, zaakceptowanym przez międzynarodowe środowisko suicydologów, modelem „stres – podatność”. Analiza indywidualnego procesu samobójczego w tym modelu pozwala nie tylko uchwycić związki czasowe pomiędzy negatywnymi wydarzeniami życiowymi a nasileniem się skłonności samobójczych, ale także ocenić podatność biologiczną i psychologiczną, co pozwala na tworzenie efektywnego kontraktu na bezpieczeństwo i indywidualnego planu terapeutycznego. Prawidłowe leczenie osób w kryzysie stanowi istotny element w specyficznej profilaktyce samobójstw.[28]