Pułapki badań laboratoryjnych

D-dimery – badanie rutynowe, ale czy zawsze konieczne?

Dr n. med. Krzysztof Wróblewski

           

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr n. med. Krzysztof Wróblewski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

Oznaczanie parametru „D-dimer” stało się niemal rutynowym badaniem laboratoryjnym wykonywanym w ramach lecznictwa zamkniętego w warunkach izb przyjęć, szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) i oddziałów szpitalnych. Często parametr ten niejako „przy okazji” oznaczany jest również poprzez tzw. szybkie analizatory badań krytycznych. Uzyskiwane podwyższone wartości D-dimerów nie tylko dołączyły do szerokiego wachlarza badań diagnostycznych wymagających dalszego monitorowania lub leczenia, ale w związku z przesłanką sugerującą wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w postaci zatorowości płucnej (ZP) zaczęły być uzasadnieniem do wykonywania angiografii tomografii komputerowej (angio-CT).

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 78, została przywieziona do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego z powodu narastającego osłabienia, duszności i kaszlu. Objawy nasiliły się w ciągu ostatnich 12 godzin. Od 4 dni pacjentka była leczona ambulatoryjnie z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. W tym okresie ze względu na osłabienie i temperaturę ciała do 37,6ºC przebywała głównie w łóżku.

W wywiadzie m.in.: niewydolność serca II klasa według NYHA, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia mieszana. Z leków na stałe pacjentka przyjmowała: karwedylol 12,5 mg 2 × dziennie, ramipryl w połączeniu z hydrochlorotiazydem 5 mg + 12,5 mg, atorwastatynę 20 mg. Od 4 dni dodatkowo w leczeniu pacjentka stosowała amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1 g co 12 godzin, doraźnie przyjmowała paracetamol w dawce 500 mg.

W IP w badaniu przedmiotowym stwierdzono: stan chorej średni, zaznaczona duszność spoczynkowa z tachypnoë ok. 30 oddechów na minutę. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy ściszony z pojedynczymi świstami i furczeniami, czynność serca miarowa ok. 88 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg, brzuch miękki niebolesny palpacyjnie, perystaltyka słyszalna, objaw Goldflama obustronnie ujemny, mierne obrzęki wokół obu stawów skokowych. W wykonanych laboratoryjnych badaniach dodatkowych z odchyleń stwierdzono: WBC 11 200, CRP 87,3 mg/l, kreatynina 108 µmol/l, TnT 16 µg/l, D-dimer 2,8 mg/l FEU. Ze względu na nasilenie duszności oraz istotnie wysokie wartości D-dimerów wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej i podjęto decyzję o wykonaniu angiografii tomografii komputerowej.

Czy działania medyczne wykonane u pacjentki były słuszne? Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy zadać trzy kolejne:

1. Skąd się wziął D-dimer?

W procesie formowania się skrzepliny od fibrynogenu (czyli I czynnika kaskady krzepnięcia) pod wpływem aktywowanej trombiny odczepiane są monomery fibryny, które z kolei ulegają dalszej polimeryzacji. Polimeryzujące włókna fibryny przy udziale akt...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

D-dimery i zakrzepica żył głębokich

Jeżeli istnieje przesłanka kliniczna do wystąpienia zakrzepicy żył głębokich, w pierwszej kolejności po rzetelnym przeprowadzeniu badania przedmiotowego i podmiotowego należy na [...]

Skala Wellsa dla zakrzepicy żył głębokich

Wynik 0 pkt oznacza, że prawdopodobieństwo ZŻG jest niskie.

Skala Wellsa do oceny prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia zakrzepicy żył głębokich:

1. aktywna choroba nowotworowa (leczona do 6 miesięcy wstecz lub leczenie paliatywne) – 1 pkt;

D-dimery i zatorowość płucna

Jeżeli istnieje przesłanka kliniczna do wystąpienia zatorowości płucnej, w pierwszej kolejności, po rzetelnym przeprowadzeniu badania przedmiotowego i podmiotowego, należy na podstawie [...]

Skala Wellsa dla zatorowości płucnej

W interpretacji dwustopniowej:

Skala Wellsa do oceny prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia zatorowości płucnej:

1. podejrzenie kliniczne ZŻG – 3 pkt;

Kryteria PERC dla oceny prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia zatorowości płucnej (mogą być zastosowane w ocenie prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia ZP, jeżeli według trójstopniowej skali Wellsa uzyskano wynik 0-1 pkt):

1. wiek > 50. r.ż.;

Komentarz do przypadku klinicznego

W wykonanej angiografii tomografii komputerowej płuc nie uwidoczniono materiału zatorowego w obrębie tętnic płucnych. Ze względu na stan ogólny oraz wykonane [...]

Podsumowanie

1. Oznaczenie stężenia D-dimerów w surowicy nie należy do rutynowych, przesiewowych badań wykonywanych w celu postawienia rozpoznania lekarskiego.