Kardiologia

Zatorowość płucna – rozpoznanie i algorytm postępowania

Dr n. med. Barbara Pręgowska-Chwała

Dr n. med. Bogna Puciłowska-Jankowska

Dr n. med. Katarzyna Paschalis-Purtak

Dr hab. med. Marek Kabat

Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Barbara Pręgowska-Chwała, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

Ostra zatorowość płucna (ZP) jest najpoważniejszą i najgroźniejszą manifestacją kliniczną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Częstość przypadków ZP jest trudna do określenia ze względu na możliwy całkowicie bezobjawowy przebieg choroby, gdy diagnoza może być postawiona przypadkowo.[1] Z kolei w innych przypadkach o wystąpieniu zatorowości płucnej dowiadujemy się dopiero wówczas, gdy nastąpił zgon sercowy pacjenta w jej wyniku.[2,3]

Szacuje się, że zatorowość płucna jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności i zachorowalności w Europie. Z drugiej strony tylko u około 7 proc. pacjentów, którzy zmarli w początkowej fazie ŻChZZ,[1] prawidłowo rozpoznawana jest ZP, co świadczy o podstępnym przebiegu i trudnościach diagnostycznych w rozpoznawaniu tej jednostki chorobowej, w której wczesne wdrożenie leczenia może zapobiegać śmiertelnym powikłaniom.

Opis przypadku

50-letni pacjent zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu występujących od mniej więcej 3 tygodni dolegliwości bólowych lewego podudzia oraz uczucia kołatania serca od 3 dni.

W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, kamica nerkowa, przebyta przed dwoma laty zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej prawej w przebiegu unieruchomienia po urazie (stłuczenie), leczona acenokumarolem przez 6 miesięcy; według relacji pacjenta leczenie przeciwzakrzepowe przerwano pomimo utrzymujących się cech skrzepliny w badaniu ultrasonograficznym.

Przy przyjęciu na SOR stan pacjenta średnio-ciężki, przytomny, z zachowanym prawidłowym kontaktem słowno-logicznym, duszność typu ortopnoë, tachypnoë 28/min. Ciśnienie tętnicze 110/70 mmHg, saturacja krwi tętniczej 95 proc. W badaniu przedmiotowym czynność serca miarowa 120/min, obecny obrzęk podudzia lewego o niewielkim nasileniu (obwód goleni zmierzony 10 cm poniżej guzowatości piszczeli większy o mniej więcej 2,5 cm w porównaniu z drugą kończyną), ponadto bez istotnych odchyleń. W badaniu elektrokardiograficznym tachykardia zatokowa 115/min, poza tym zapis w granicach normy.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in. podwyższone stężenie D-dimeru, troponiny T oraz NT-proBNP (tabela 1).

Ze względu na wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej (9 pkt w skali Wellsa) podano enoksaparynę 1 mg/kg m.c. podskórnie, następnie wykonano badanie angio-TK i stwierdzono masywną anatomicznie zatorowość płucną, bardziej segmentalną i subsegmentalną niż centralną, ale także zator w podziale prawej i lewej tętnicy płucnej (ryc. 1, 2).

Wykonano badanie echokardiograficzne i uwidoczniono cechy przeciążenia ciśnieniowego prawej komory (poszerzona, hipokinetyczna jama prawej komory – RVIT 4,5 cm, TAPSE 14 mm, objaw McConella, skurczowa kompresja przegrody międzykomorowej), skrócony...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie zatorowości płucnej

Spektrum objawów w ZP może być skrajnie różne – od całkowicie bezobjawowego przebiegu do nagłego zgonu sercowego. Pomimo że obraz kliniczny [...]

Ocena rokowania w zatorowości płucnej

W przypadku ZP przebiegającej ze wstrząsem lub hipotonią ryzyko wczesnego zgonu jest wysokie i konieczna jest jak najwcześniejsza pierwotna reperfuzja farmakologiczna [...]

Leczenie

Leczeniem z wyboru u pacjentów z ZP wysokiego ryzyka jest pierwotna reperfuzja, zwłaszcza systemowa tromboliza, która w ostrej ZP przywraca perfuzję [...]

Podsumowanie

Zatorowość płucna jest nadal jedną z głównych przyczyn śmiertelności i chorobowości w Europie, a jej diagnoza jest trudna ze względu na [...]