lek. Jowita Sroka-Tomaszewska

prof. dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to nawracająca dermatoza zapalna o przewlekłym przebiegu. Najbardziej charakterystyczną cechą choroby jest uporczywy świąd skóry. AZS dotyczy głównie populacji dziecięcej, w przypadku której częstość występowania waha się od kilku do nawet 20%, natomiast odsetek chorych dorosłych wynosi ok. 5%^1,2. W ciągu kilku ostatnich dekad odnotowano wzrost zachorowalności, głównie w krajach o wyższym stopniu urbanizacji. Obecność AZS wiąże się z niekorzystnym wpływem socjalno-ekonomicznym oraz istotnym upośledzeniem jakości życia pacjentów i ich rodzin^3,4.

Wśród głównych przyczyn rozwoju AZS wymienia się: czynniki genetyczne, epigenetyczne, zaburzenia immunologiczne oraz homeostazy mikrobiologicznej skóry, defekt bariery naskórkowej, a także czynniki środowiskowe.

Uszkodzenie bariery naskórkowej uważa się za jeden z najistotniejszych czynników prowadzących do AZS. W wyniku nieprawidłowego funkcjonowania tej bariery dochodzi do utraty cennych właściwości ochronnych skóry, zaburzeń nawodnienia, zwiększenia przeznaskórkowej utraty wody, ułatwienia penetracji dla drobnoustrojów i alergenów. Defekt bariery naskórkowej w AZS rozpoczyna się od zaburzeń mechanicznych na poziomie białek koperty rogowej i lipidów przestrzeni międzykomórkowych warstwy rogowej naskórka, poprzez ciasne połączenia, do poziomu obrony immunologicznej skóry (receptory Toll-podobne, peptydy przeciwbakteryjne czy komórki Langerhansa)^5-8. Uszkodzenie naskórka stymuluje produkcję cytokin prozapalnych, takich jak różnego rodzaju interleukiny (IL-25, IL-33) oraz limfopoetyna zrębu grasicy (TSLP – thymic stromal lymphopoietin). Z kolei przewlekły stan zapalny w skórze pogłębia defekt bariery naskórkowej. Jej uszkodzeniu i podtrzymaniu stanu zapalnego w skórze sprzyja utrata bioróżnorodności mikrobiologicznej u chorych na AZS, z dominacją gronkowca złocistego we florze bakteryjnej, zwłaszcza w okresie zaostrzeń choroby.

Główną rolę w rozwoju AZS w odniesieniu do zaburzeń immunologicznych odgrywają limfocyty Th2 (tzw. pomocnicze), które stymulują produkcję cytokin wzmacniających reakcje zapalne (np. IL-4, IL-13) bądź powstanie świądu (IL-31). Wśród innych linii należy podkreślić znaczenie odpowiedzi Th17-, Th22- i Th1-komórkowej, związanej z fazą choroby lub pochodzeniem etnicznym pacjentów.

Do czynników środowiskowych mogących sprzyjać rozwojowi i zaostrzeniu AZS zalicza się także zanieczyszczenia środowiska (głównie powietrza), nadmierny stres, czynne i bierne palenie papierosów, nieprawidłową dietę.

Obraz kliniczny

W przebiegu AZS na skórze pojawiają się zmiany o charakterze wypryskowym, których wygląd i umiejscowienie zależą od wieku oraz aktywności choroby. Wyróżniono trzy postaci schorzenia: niemowlęcą, dziecięcą i dorosłych.

Faza niemowlęca dotyczy dzieci od 2 m.ż. do 2 r.ż. W tym wypadku charakterystyczne są wykwity ostro zapalne – rumieniowe i wysiękowe, często pokryte nawarstwionymi strupami. Zmiany skórne zajmują policzki, wyprostne części kończyn, owłosioną skórę głowy. Faza dziecięca dotyczy dzieci od 2 do 12 r.ż. Wykwity pod postacią grudek, przeczosów bądź lichenifikacji lokalizują się głównie na zgięciowych powierzchniach kończyn (nadgarstki, zgięcia łokciowe i podkolanowe) oraz na grzbietowych powierzchniach rąk i stóp. Z kolei u osób dorosłych dochodzi do zajęcia twarzy (czoło, powieki, okolica czerwieni wargowej), szyi, grzbietów rąk, powierzchni zgięć stawowych. Niezależnie od wieku zawsze współwystępującymi objawami są suchość i świąd skóry^5,7,9,10. Patogeneza świądu w AZS jest wieloczynnikowa i obejmuje interakcje między keratynocytami, układem odpornościowym oraz niehistaminergicznymi nerwami czuciowymi^10-15.

U pacjentów chorujących na AZS mogą rozwijać się inne choroby atopowe (takie jak astma, alergia pokarmowa, alergiczny nieżyt nosa)^16,17 oraz nieatopowe (m.in. choroby sercowo-naczyniowe, neurologiczne, psychiatryczne)^18-21.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne w AZS stanowi połączenie kilku ważnych elementów, takich jak codzienna emolientoterapia, przywracająca zaburzone funkcje bariery naskórkowej, leczenie przeciwzapalne, unikanie kontaktu z alergenami i czynnikami drażniącymi oraz edukacja zdrowotna. Dobierając formę terapii, należy zwrócić uwagę na jej długoterminowy efekt, bezpieczeństwo, zapobieganie zaostrzeniom i powikłaniom oraz poprawę jakości życia, a także wiek pacjenta, lokalizację zmian skórnych, nasilenie stanu zapalnego, choroby współistniejące³.

Niezależnie od stopnia nasilenia choroby podstawą leczenia AZS jest emolientoterapia, która odbudowuje barierę naskórkową. Ze względu na odmienne właściwości wyróżnia się różne generacje emolientów:

• Pierwsza generacja obejmuje substancje o właściwościach okluzyjnych. Po nałożeniu preparatu na skórę tworzą one rodzaj nieprzepuszczalnego płaszcza, co ma na celu uniemożliwienie ucieczki wodzie poprzez parowanie. Dzięki temu zmniejsza się przeznaskórkowa utrata wody, która przenika do korneocytów, zwiększając ich objętość, co powoduje uszczelnienie przestrzeni międzykomórkowych. Do składników okluzyjnych zaliczane są: oleje wodorowęglowe (parafina, wazelina, oleje mineralne), alkohole tłuszczowe (stearylowy, cetylowy, lanolinowy), alkohole wielowodorowe (glikol propylenowy), kwasy tłuszczowe (stearynowy, lanolinowy), estry woskowe (lanolina), fosfolipidy (lecytyna), woski, sterole.
• Druga generacja emolientów oprócz substancji okluzyjnych dodatkowo zawiera substancje wiążące wodę, zwane humektantami. W ich skład wchodzą: mocznik, gliceryna, kwas mlekowy, glikol propylenowy, sorbitol, kwas hialuronowy, hydroksykwasy, mleczany.
• Emolienty trzeciej generacji wykazują zdolność do aktywnego wpływu na naprawę bariery naskórkowej poprzez regulację różnicowania keratynocytów. Pobudzają syntezę oraz są substytutami naturalnych lipidów, szczelnie wypełniają przestrzenie między komórkami. Należą do nich ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6, skwaleny, fosfolipidy, sterole.
• Emolienty plus to emolienty wzbogacone o dodatkowe substancje aktywne naturalnego pochodzenia, które wykazują pewne właściwości przeciwzapalne, przeciwświądowe, immunomodulujące oraz przywracające równowagę mikrobiologiczną skóry. Zawierają składniki aktywne, ale nie spełniają definicji leku miejscowego ani nie wymagają rejestracji. Mogą zawierać np. flawonoidy, takie jak likochalkon A, saponiny i ryboflawiny z bezbiałkowych ekstraktów z sadzonek owsa, lizatów bakteryjnych z gatunków Aquaphilus dolomiae lub Vitreoscilla filiformis bądź syntetyczną pochodną mentolu (taką jak mentoksypropanodiol)^22,23.

Oparte na konsensusie europejskie wytyczne dotyczące leczenia AZS z 2018 i 2020 r. definiują emolienty jako „preparaty do stosowania miejscowego z substancjami typu noś­nika bez składników aktywnych”, natomiast emolienty plus to „preparaty do stosowania miejscowego z substancjami typu nośnika oraz dodatkowymi aktywnymi substancjami nieleczniczymi”^24,25. Przeprowadzono liczne badania eksperymentalne potwierdzające, że emolienty plus mogą mieć unikatowe właściwości przeciwzapalne, przeciwświądowe i immunomodulujące^26,27.

Dobrze przebadanym składnikiem emolientów plus jest zawarta w jednym z produktów I-modulia (ES0), będąca ekstraktem z linii bakterii Aquaphilus dolomiae (Neisseriaceae), charakterystycznej dla mikroflory źródła wody termalnej Avène. Wykazano, że I-modulia ma właściwości przeciwzapalne, działając poprzez zwiększenie syntezy immunosupresyjnej IL-10 oraz przywrócenie funkcji limfocytów T-regulatorowych²⁶.

Jedno z badań oceniało właściwości przeciwzapalne, przeciwświądowe i immunomodulujące ES0 w modelach komórek odpornościowych i zapalnych – wykazano, że oryginalny ekstrakt biologiczny z A. dolomiae hamował ekspresję mediatorów stanu zapalnego, TSLP, IL-18, IL-4R, IL-8, białka chemotaktycznego monocytów 3, białka zapalnego makrofagów 3α i chemokiny pochodzącej z makrofagów oraz indukował ekspresję inwolukryny. Zaobserwowano nasilenie ekspresji receptorów Toll-podobnych 2, 4 i 5 oraz indukcję ekspresji naturalnych białek przeciwbakteryjnych, takich jak psoriazyna, ludzka β-defensyna 2 i kathelicydyna. Dodatkowo zauważono zdolność badanego ekstraktu do regulowania receptorów PAR-2, ściśle zaangażowanych w patomechanizm świądu w AZS^28,29.

Wieloośrodkowe i międzynarodowe badanie kliniczne przeprowadzone w grupie 5910 pacjentów wykazało ustąpienie świądu średnio już po 5 dniach stosowania emolientu zawierającego ekstrakt z A. dolomiae³⁰.