Dostęp Otwarty

Prawo

Całkowity i nieodwołalny brak miejsc

Lek. med. Radosław Drozd

Specjalista medycyny sądowej, Zakład Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

W praktyce lekarza sądowego czasami zdarzają się sprawy, w których na pierwszy rzut oka trudno przypisać lekarzom nieprawidłowe postępowanie. Każdy z uczestników terapii twierdzi, że postępował zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i obowiązującymi procedurami, a skutek w postaci śmierci lub narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo jest wynikiem niewydolności obowiązujących procedur, braku wystarczającej ilości środków na sfinansowanie świadczeń lub niesprawiedliwych wymagań narzuconych przez instytucje nadzorujące. Jednak, jak często wynikało z opisywanych w tym dziale przypadków, fundamentem „błędów systemu” bywają najczęściej błędy konkretnych osób, zazwyczaj niestety lekarzy.

18-letni chłopak trafił do szpitala z rozpoznaniem zapalenia płuc, z dusznością, tachypnoe powyżej 30 oddechów na minutę i gorączką sięgającą 40°C. Lekarz izby przyjęć wykonał badanie fizykalne, stwierdzając zmiany osłuchowe nad płucami, zlecił badanie gazometryczne (wyniki wskazywały na kwasicę i niewydolność oddechową) oraz RTG klatki piersiowej, w którym stwierdzono zacienienie pola płucnego.

Small dsc 0018 opt

Lek. med. Radosław Drozd

Z wywiadu od rodziny pacjenta wynikało, że był to kolejny epizod ciężko przebiegającej infekcji dróg oddechowych, trzykrotnie wcześniej kończący się hospitalizacją, w tym raz – z powodu ostrej niewydolności oddechowej – z koniecznością intubacji i respiratoroterapii w ramach oddziału intensywnej terapii. Z uwagi na ciężki stan ogólny, objawy zapalenia płuc i narastającej niewydolności oddechowej lekarz izby przyjęć poprosił na konsultację anestezjologa. Potwierdził on rozpoznania, a po zapoznaniu się z dokumentacją z leczenia pacjenta stwierdził, że jest wysokie ryzyko rozwinięcia się ostrej niewydolności oddechowej i pacjent powinien koniecznie być leczony na oddziale intensywnej terapii. Niestety, jak stwierdził, na tutejszym oddziale jest „całkowity brak miejsc” i należy poszukać miejsca w innej placówce.

Ponieważ wcześniej pacjent leczony był w szpitalu dziecięcym, skontaktowano się z tą placówką, pytając o możliwość przekazania. Lekarz dyżurny szpitala pediatrycznego odmówił, stwierdzając, że nie przyjmą pacjenta, gdyż jest on już pełnoletni i „za jego leczenie NFZ nie zapłaci”. Zdesperowany lekarz izby przyjęć porozumiał się więc z lekarzem koordynatorem ratownictwa medycznego, prosząc o wskazanie wolnego miejsca na oddziale intensywnej terapii. Posługując się danymi z systemu raportowania dostępnych miejsc intensywnej terapii, lekarz koordynator stwierdził, że w żadnym z kilkunastu szpitali na terenie miasta wojewódzkiego nie ma wolnych miejsc intensywnej terapii, a najbliższe wolne miejsca są jedynie w szpitalu rejonowym odległym o mniej więcej godzinę drogi.

Odeślij, czyli załatw sprawę

Lekarz dyżurny zadzwonił więc do tego szpitala i „zaklepał” miejsce dla pacjenta. Jednocześnie wystawił skierowanie na „pilny transport karetką R – z lekarzem” i zawiadomił firmę świadczącą transport medyczny dla szpitala. To wszystko działo się po blisko godzinie pobytu pacjenta w izbie przyjęć. I właśnie w tej chwili pojawia się pierwsza rozbieżność pomiędzy wersjami podawanymi przez uczestników zdarzeń: lekarz dyżurny twierdził, że od początku informował o pilności transportu, przedstawiciele firmy transportowej ripostowali natomiast, że o konieczności pilnego przewozu dowiedzieli się dopiero w czasie kolejnego telefonu. Karetka przybyła po upływie ponad godziny od wezwania, w międzyczasie lekarz zdążył sam dwukrotnie interweniować telefonicznie u dyspozytora firmy oraz udał się na skargę do dyrektora szpitala. Przybyły zespół przejął pacjenta i udał się w drogę do szpitala powiatowego.

Według lekarza opiekującego się pacjentem w trakcie transportu jego stan był stabilny, poza tlenoterapią bierną przez maskę nie wymagał podawania żadnych leków. Po 50 minutach pacjent był na oddziale anestezjologii szpitala powiatowego. Tam dyżurny anestezjolog stwierdził, że pacjent jest we wstrząsie: był bez kontaktu, miał szarosine, zimne powłoki skórne, szerokie, „sztywne”, niereagujące na światło źrenice, brak odruchów, płytkie, szybkie oddechy, saturację 50-proc., był bez tętna na dużych tętnicach, z akcją serca 35-40/min i z ciśnieniem tętniczym 55/35 mmHg. Pacjenta zaintubowano i podłączono 100-proc. tlen do oddychania. Po kilkunastu minutach doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Mimo prawie godzinnej akcji reanimacyjnej nie udało się przywrócić krążenia i stwierdzono zgon.

Sekcja zwłok wykazała rozległe, zlewne, płacikowe zapalenie płuc o etiologii mieszanej – bakteryjnej (z ropniami śródmiąższowymi) i wirusowej (z obszarami destrukcji krwotocznej miąższu).

Zwal winę na mityczny system

Wydawałoby się, że wszyscy uczestnicy procesu leczenia postępowali prawidłowo, a zgon młodego człowieka był modelowym przykładem „błędów systemu” i „niedofinansowania w ochronie zdrowia”. Toczące się postępowanie wykazało jednak szereg innych przyczyn, które doprowadziły do dramatu.

Sprawa została nagłośniona przez lokalne media, co spowodowało działania instytucji odpowiedzialnych za organizację i finansowanie ochrony zdrowia. Kontrole w szpitalach przeprowadzili przedstawiciele centrum zarządzania kryzysowego, konsultant wojewódzki oraz NFZ. Okazało się, że gdy pacjent potrzebował leczenia na oddziale intensywnej terapii i zastosowania respiratora, w szpitalach w tym mieście było łącznie pięć wolnych stanowisk intensywnej terapii (w tym dwa na oddziałach dziecięcych) oraz łącznie siedem wolnych, zapasowych respiratorów, nie licząc łącznie czterech respiratorów znajdujących się dodatkowo w obrębie SOR dwóch szpitali!

Skąd zatem informacja o „całkowitym braku wolnych miejsc intensywnej terapii” w mieście?

W ramach kontroli ujawniono m.in., że niektóre ze szpitali są – zdaniem ich kierownictwa – „zwolnione z obowiązku zgłaszania wolnych miejsc do systemu”, gdyż dysponują miejscami intensywnej terapii wyłącznie na potrzeby własnego leczenia. W innym szpitalu mimo zgłoszenia i finansowania przez NFZ 15 stanowisk intensywnej terapii funkcjonowało tylko osiem, gdyż według oświadczenia dyrektora „zgłoszone miejsca oznaczają docelową liczbę stanowisk po zakończeniu rozbudowy oddziału”. W kolejnym szpitalu mimo wolnego miejsca na intensywnej terapii nie zostało ono wykazane w systemie, gdyż odpowiedzialna za to osoba „nie mogła tego zrobić z uwagi na awarię systemu raportowania”. W kolejnych dwóch szpitalach już w dniu, w którym doszło do zgonu pacjenta, zgłoszono brak miejsc „w związku z przyrzeczeniem przyjęcia innych pacjentów”, mimo że faktycznie przyjęcia te odbyły się kilkanaście godzin, a nawet dobę później! Na podstawie wyników kontroli podmioty kontrolujące wysnuły jednak zgodnie wnioski o „zwracającej uwagę bezwładności systemu”, gdyż „przekazywane dane nie odzwierciedlają stanu faktycznego”…

Nigdy nie zmieniaj decyzji

Największe zdziwienie wywołały jednak wyniki kontroli pierwszego szpitala, do którego trafił pacjent. Okazało się bowiem, że według stanu chorych w dniu zdarzenia powinno w nim być jedno wolne miejsce na oddziale intensywnej terapii i jeden wolny respirator zapasowy! Dlaczego więc lekarz anestezjolog poinformował lekarza izby przyjęć o „całkowitym braku miejsc”? Ordynator wyjaśnił, że w tym dniu planowano rozpoczęcie terapii nerkozastępczej innego pacjenta, a ponieważ sala intensywnej terapii była zbyt mała na umieszczenie w niej potrzebnej dodatkowej aparatury, ordynator zadecydował o czasowym „zlikwidowaniu” jednego miejsca i wyprowadzeniu łóżka wraz z respiratorem. Według informacji podanych w czasie kontroli „przygotowania do wprowadzenia sprzętu” rozpoczęto przed południem, dlatego już rano zgłoszono do centrum zarządzania kryzysowego „całkowity brak miejsc” i w momencie, gdy pacjent z zapaleniem płuc trafił do izby przyjęć, „przygotowania już trwały”, a „miejsce było zlikwidowane”. Terapię tę rozpoczęto jednak ponad trzy i pół godziny później, już po południu, kilkadziesiąt minut po zgonie 18-latka w szpitalu powiatowym!

Pojawiało się więc nieodparte pytanie – czy „wprowadzanie sprzętu na salę” musiało trwać tak długo, czy nie dało się go przeprowadzić później i czy potrzebujący pacjent z ciężkim zapaleniem płuc nie mógł w okresie dwóch godzin poprzedzających transport być leczony na „zlikwidowanym” łóżku?

Obraz, jaki wyłonił się z dokumentów kontroli, pokazuje, że za mitycznymi „błędami systemu” najczęściej stoją konkretne osoby, często lekarze podejmujący niewłaściwe decyzje.

W sprawie 18-latka dodatkowo okazało się, że postępowanie konkretnych lekarzy sprawujących nad nim opiekę również nie było zgodne z zasadami wiedzy medycznej. Mimo ewidentnych objawów ciężkiego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową lekarz izby przyjęć nie przeprowadził pełnej diagnostyki pacjenta, nie prowadził regularnej obserwacji jego stanu i nie wdrożył odpowiedniego leczenia przyczynowego, tj. antybiotykoterapii. Również anestezjolog, widząc i prawidłowo interpretując stan pacjenta, nie zaintubował go i nie przyjął na oddział intensywnej terapii, woląc formalnie zasłonić się „zgłoszonym całkowitym brakiem miejsc”.