Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Dziecko, które leczono jak niedopasowane puzzle

Dr hab. med. Piotr Albrecht1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM

Small albrecht009 x opt

Dr hab. med. Piotr Albrecht

Gdyby zebrano dobrze wywiad i powiązano ze sobą objawy z pozornie odległych i niezwiązanych ze sobą narządów, szybciej ustalono by prawidłowe rozpoznanie. A to uchroniłoby chłopca przed tym, co w okresie rozwojowym jest najbardziej niebezpieczne, czyli niedożywieniem i wtórnie do tego rozwijającą się osteoporozą, opóźnionym wzrastaniem i dojrzewaniem płciowym. Gdyby nie przywiązanie do jednej diagnozy i bagatelizowanie objawów, które do niej nie pasowały, dziecko nie zostałoby wykluczone z życia społecznego, co nie tylko prowadzi do spadku samooceny, ale może mieć także niekorzystne konsekwencje dla jego późniejszego funkcjonowania.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

13-letni pacjent został skierowany na SOR z powodu przewlekłej biegunki trwającej od ponad czterech miesięcy, a także męczliwości, osłabienia i nocnych bólów brzucha, które wybudzały dziecko ze snu.

W momencie przyjęcia do kliniki chłopiec był wyraźnie apatyczny, pokładający się, z niedowagą, z załamaniem krzywej masy ciała i wzrostu na siatkach centylowych, co jest dość charakterystyczne dla chorób przewodu pokarmowego.

W wywiadzie: upośledzone łaknienie spowodowane lękiem przed bólem związanym ze spożywaniem pokarmów, biegunki bez obecności krwi, sporadyczne gorączki o niewyjaśnionej etiologii, bez objawów infekcji dróg oddechowych. W przeszłości obserwowano także rumień guzowaty, który samoistnie ustąpił.

W badaniu fizykalnym: bladość powłok skórnych, z rozlaną tkliwością jamy brzusznej, zwłaszcza w prawym dole biodrowym.

Wywiad rodzinny: u matki rozpoznano zespół jelita nadwrażliwego, u dziadka i dalszych krewnych – chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pierwsze objawy wystąpiły trzy lata wcześniej. Był to incydent przewlekającej się biegunki, trwającej powyżej 14 dni, której towarzyszył silny ból. Po zastosowaniu probiotyków dolegliwości ustąpiły.

Po kilku miesiącach stan chłopca ponownie się pogorszył. Dziecko było badane przez pediatrę, który ze względu na stosunkowo mało nasilone objawy rozpoznał zespół jelita nadwrażliwego i zastosował leczenie objawowe. Terapia przyniosła szybką poprawę kliniczną, chłopiec poczuł się na tyle dobrze, że mógł chodzić do szkoły. Miał jedno-dwa luźniejsze wypróżnienia dziennie.

Po krótkiej poprawie bóle znów zaczęły się nasilać. Coraz częściej występowały również w nocy, niejednokrotnie wybudzając chłopca ze snu. Rodzice dziecka zauważyli związek między dolegliwościami bólowymi a spożywaniem pokarmów. To spowodowało, że chłopiec coraz częściej odmawiał jedzenia.

Dla zespołu jelita nadwrażliwego typowe są bóle wyraźnie związane ze spożywaniem posiłków, ale nigdy nie występują one w nocy, nie przerywają snu, można dać nawet bardzo konkretny przykład, że nie przerywają interesującej gry komputerowej czy oglądania telewizji. Występują na ogół w tygodniu, znacznie rzadziej w wakacje czy weekendy, ponieważ są w dużej mierze natury psychogennej. Obraz choroby jest zmienny. Zwykle wiąże się z naprzemiennymi okresami stolców zapartych i biegunkowych lub odwrotnie. Objawy są mało nasilone i nie powodują znacznego dyskomfortu bądź ten dyskomfort łatwo jest opanować dość prostymi lekami. W tym przypadku obraz był bardziej skomplikowany, wobec czego rodzice po raz kolejny udali się po poradę do lekarza pediatry.

Lekarz ponownie zalecił leki objawowe i dalszą obserwację. Zasugerował, by zmienić dietę i odstawić pokarmy, które przyspieszają znacznie perystaltykę: surowe warzywa, owoce, soki oraz mleko.

Po kilku tygodniach rodzice zaobserwowali na podudziach chłopca dwa guzki o zabarwieniu czerwonym, bolesne przy dotyku. Ponownie zgłosili się do lekarza, który stwierdził, że to może być rumień guzowaty, ale nie wdrożył diagnostyki różnicowej.

Gdy matka zapytała, skąd te zmiany, lekarz stwierdził, że najprawdopodobniej wystąpiły w przebiegu procesu alergicznego bądź przebytej infekcji paciorkowcowej. Lekarz nadal utrzymywał, że jest to zespół jelita nadwrażliwego. Tymczasem zgłoszony objaw powinien zapalić czerwoną lampkę i skłonić go do poszukiwania innych przyczyn. A może ich być wiele: od choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, poprzez gruźlicę, alergię pokarmową, zmiany polekowe, po inne choroby autoimmunizacyjne.

Rumień guzowaty pojawia się w okresach zaostrzenia, a w okresach remisji, nawet samoistnych, znika bez leczenia. W związku z tym kolejny lekarz, do którego zgłosili się rodzice, rumienia już nie widział. Włączył tylko leki przeciwbiegunkowe i zalecił obserwację.

W zespole jelita nadwrażliwego stosujemy wiele leków, choć żaden nie ma stuprocentowej skuteczności. W związku z tym podaje się mebewerynę, trimebutynę, probiotyki, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i inne preparaty o działaniu przeciwdepresyjnym, a także stosuje psychoterapię i hipnozę.

U chłopca stosowano różne leki z wymienionych wyżej, które przynosiły przejściową poprawę kliniczną, ale w sensie łagodzenia objawów, a nie toczącego się procesu zapalnego.