Profilaktyka przeciwbakteryjna i przeciwwirusowa u dorosłych

trzustki, jak również zakażeniom towarzyszącym otwartym złamaniom, świeżo wykonanym zabiegom wszczepienia protezy stawu oraz ranom kąsanym. Aby zapobiec zakażeniom pooperacyjnym, zaleca się przeprowadzenie przeciwbakteryjnej profilaktyki okołooperacyjnej. Najkorzystniej jest, gdy środki stosowane w profilaktyce charakteryzują się właściwościami bakteriobójczymi, są tanie i aktywne w stosunku do typowych patogenów, które mogą wywołać zakażenie pooperacyjne w miejscu wykonanego zabiegu chirurgicznego. Lek należy podać dożylnie 30-60 minut przed zabiegiem chirurgicznym. Profilaktyka powinna trwać krótko, co zmniejsza toksyczność leku i ryzyko rozwoju lekooporności, a także ogranicza koszty.

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa może być stosowana z dobrymi wynikami w celu zapobiegania rozwojowi zakażenia, lecz powinna ograniczać się do ściśle określonych i akceptowanych wskazań, aby uniknąć nadmiernych kosztów, toksyczności i rozwoju lekooporności drobnoustrojów. Może być stosowana przede wszystkim jako profilaktyka pierwotna (zapobieganie wystąpieniu zakażenia) lub profilaktyka wtórna (zapobieganie nawrotom lub ponownemu zakażeniu), może być również stosowana, aby zapobiec zakażeniu przez eliminację kolonizujących organizmów. W tym artykule dokonano przeglądu uznanych wskazań do prowadzenia profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów chirurgicznych i niechirurgicznych; stanowi on uaktualnienie wcześniej opublikowanej pracy. ¹ W wybranych sytuacjach klinicznych jako postępowanie profilaktyczne może być zalecane szczepienie. Artykuł ma za zadanie przedstawienie zapracowanym klinicystom najważniejszych zagadnień z zakresu profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Wiele z tych zaleceń stworzono raczej w oparciu o opinię ekspertów niż wyniki prospektywnych badań klinicznych. Większość z zalecanych leków nie jest zarejestrowana przez Food and Drug Administration (FDA) we wskazaniach do stosowania w profilaktyce. Przed przepisaniem pacjentowi jakiegokolwiek leku należy zapoznać się z informacją dotyczącą jego stosowania zamieszczoną na dołączonej ulotce oraz w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Dokładne informacje dotyczące omawianych zagadnień można znaleźć w podanym piśmiennictwie.

Należy dokładnie omówić z pacjentem ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Ryzyko obejmuje możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości, które mogą mieć ciężki charakter lub nawet zagrażać życiu, i zapalenia jelita grubego spowodowanego Clostridium difficile w następstwie stosowania preparatów przeciwdrobnoustrojowych. ² Pacjenci leczeni fluorochinolonami powinni być ostrzeżeni o ryzyku wystąpienia zapalenia ścięgien, a nawet pęknięcia ścięgna Achillesa. ³ Dawki wszystkich leków zalecanych w tym artykule odnoszą się do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby i nerek.

Profilaktyka niechirurgiczna

Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna związana z zapaleniem gardła i migdałków (anginą) wywołanym paciorkowcami β-hemolizującymi z grupy A (Streptococcus pyogenes) może powodować zapalenie serca, także z towarzyszącą patologią zastawek serca. Profilaktyka pierwotna gorączki reumatycznej polega na szybkim i właściwym leczeniu zapalenia gardła wywołanego paciorkowcami β-hemolizującymi z grupy A z zastosowaniem penicyliny (lek z wyboru) lub alternatywnego antybiotyku. ⁴ Długotrwała profilaktyka wtórna zapobiega nawrotom gorączki reumatycznej, które mogą nasilić chorobę reumatyczną serca powstałą po pierwszym rzucie zakażenia lub prowadzić do rozwoju reumatycznego zapalenia serca u tych osób, u których nie wystąpiło ono wcześniej. Zalecenia dotyczące wtórnej profilaktyki gorączki reumatycznej zostały niedawno uaktualnione (przedstawiono je w tabeli 1). ⁴

Lekami z wyboru w profilaktyce wtórnej gorączki reumatycznej są penicyliny, przy czym podawane domięśniowo mają lepszą skuteczność niż stosowane doustnie. ²⁵ Makrolidy (tj. erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) powinny być zarezerwowane dla pacjentów, u których występuje nadwrażliwość zarówno na penicyliny, jak i na sulfonamidy. Dokładną analizę czasu trwania profilaktyki wtórnej w przypadku gorączki reumatycznej opisano w innym opracowaniu, zaś jej wyniki przedstawiono w tabeli 2. ⁴

Tabela 2. Czas trwania wtórnej profilaktyki w gorączce reumatyczneja
Kategoria	Czas leczenia po ostatnim napadzie
Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca i trwałą chorobą serca (nabytą chorobą zastawekb)	10 lat lub do 40. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy), czasami profilaktyka przez całe życie
Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca, ale bez trwałej choroby serca (nabytej choroby zastawekb)	10 lat lub do 21. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy)
Gorączka reumatyczna bez zapalenia serca	5 lat lub do 21. r.ż. (wybrać ten okres, który jest dłuższy)

^a Patrz tekst oraz dyskusja przedstawiona w artykule Gerber i wsp.⁴

^b Dane kliniczne lub potwierdzenie w badaniu echokardiograficznym.

Zaadaptowane z Circulation⁴ za zgodą American Heart Association.

Czas trwania profilaktyki wtórnej zależy od sytuacji klinicznej, w tym od obecności indywidualnych czynników ryzyka nawrotu gorączki reumatycznej, które obejmują np. kontakt z małymi dziećmi i obecność zapalenia serca z towarzyszącą chorobą zastawek serca lub bez niej. U pacjentów z zapaleniem serca i utrzymującą się chorobą zastawek profilaktykę przeciwbakteryjną powinno się prowadzić przez co najmniej 10 lat lub do osiągnięcia przez pacjenta 40. r.ż. (należy wybrać tę opcję, która wiąże się z dłuższym czasem). Powinno się ją kontynuować nawet po wymianie zastawek. Profilaktykę taką należy jednak zmienić przed zabiegami stomatologicznymi w ramach prewencji gorączki reumatycznej.

Nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej

Pacjenci, u których występuje obrzęk limfatyczny lub ciężka niewydolność żylna kończyn, są obciążeni dużym ryzykiem nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej (cellulitis) spowodowanego zakażeniem paciorkowcami β-hemolizującymi. Nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej kończyn dolnych często występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną po pobraniu żyły odpiszczelowej do przeszczepu żylnego lub po wycięciu węzłów chłonnych miednicy. Z kolei nawracające zapalenie skóry i tkanki podskórnej kończyny górnej obserwowano po mastektomii z limfadenektomią z powodu raka piersi. Profilaktyka przeciwbakteryjna nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej może być przydatna jako dodatkowe leczenie kontrolowanego metodami miejscowymi obrzęku limfatycznego ze współistniejącą grzybicą stóp. Zalecenia te opierają się jednak na niekontrolowanych badaniach, którymi objęto niewielkie grupy osób. ^{26, 27, 28} Zwykle zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej zaleca się po ponad 2-3 epizodach zachorowania rocznie. Zalecenia profilaktyki antybiotykowej nawracającego zapalenia skóry i tkanki podskórnej przedstawiono w tabeli 1. Antybiotykiem I rzutu jest doustna fenoksymetylopenicylina, nie ustalono jednak optymalnego dawkowania. ^{5, 6, 7}

Jako alternatywa dla fenoksymetylopenicyliny zalecana jest benzylopenicylina benzatynowa podawana raz w miesiącu domięśniowo w dawce 1,2 mln jednostek, wykazano jednak, że taka dawka jest skuteczna tylko u pacjentów nieobciążonych ryzykiem nawrotu zapalenia skóry i tkanki podskórnej. ²⁸ Niektórzy eksperci zalecają, aby przypadku nawrotu u pacjentów, u których benzylopenicylinę benzatynową podawano domięśniowo raz w miesiącu, zastosować ją domięśniowo co 2-3 tygodnie. ⁵

W nawracających ropnych zakażeniach skóry wywołanych Staphylococcus aureus, w tym szczepami metycylinoopornymi (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), należy zachęcać pacjentów do utrzymywania odpowiedniej higieny osobistej, unikania wspólnego używania przedmiotów osobistych i skrupulatnego czyszczenia często dotykanych powierzchni w otoczeniu. Jeśli stwierdzono u pacjenta kolonizację przez S. aureus, można wykonać dekolonizację nosa z zastosowaniem mupirocyny przez 5-10 dni. Aby uzyskać dekolonizację, można też jednocześnie oczyszczać powierzchnię skóry roztworami odkażającymi, np. 4% chloroheksydyną przez 5-14 dni. ⁸ Opcje profilaktyki przeciwbakteryjnej w przypadku nawracających zakażeń skóry szczepami S. aureus wrażliwymi na metycylinę (MSSA – methicillin-susceptibile Staphylococcus aureus) przedstawiono w tabeli 1. ^{9, 29} Nie zbadano dobrze długotrwałej doustnej profilaktyki przeciwbakteryjnej w przypadku nawracających zakażeń skóry szczepami MRSA; najnowsze wytyczne dotyczące leczenia zakażeń wywołanych MRSA nie zawierają zaleceń dotyczących tego zagadnienia. ⁸

Inwazyjna choroba meningokokowa

W przypadku wystąpienia sporadycznych zakażeń Neisseria meningitidis profilaktykę przeciwbakteryjną inwazyjnej choroby meningokokowej należy zalecić wszystkim osobom, które miały bliski kontakt z zakażonym (tab. 1), tzn. osobom mieszkającym z nim, personelowi ośrodków sprawujących opiekę dzienną oraz każdej osobie, która stykała się bezpośrednio z wydalinami i wydzielinami osoby zakażonej (np. podczas pocałunku, resuscytacji metodą usta-usta, intubacji dotchawiczej czy toalety drzewa oskrzelowego). ¹¹ W przypadku wystąpienia epidemii służby sanitarne mogą zarządzić przeprowadzenie profilaktyki populacyjnej, należy ją wówczas zastosować jak najszybciej. Osoby, które miały bliski kontakt z zakażonymi, powinny zostać zaszczepione szczepionką przeciwko meningokokom, jeśli szczep powodujący wybuch epidemii wchodzi w skład dostępnej aktualnie skoniugowanej czterowalentnej szczepionki. ³⁰

Pacjenci po splenektomii

U dzieci zaleca się profilaktyczne podawanie penicyliny lub jej pochodnej przez kilka pierwszych lat po splenektomii, aby zapobiec sepsie wywołanej przez Streptococcus pneumoniae. ³¹ Francuskie i amerykańskie autorytety zalecają ten rodzaj profilaktyki (np. fenoksymetylopenicylinę lub amoksycylinę doustnie w dawce 2 × 250 mg/24 h) u osób dorosłych przez 1-2 lata po wycięciu śledziony, mimo że nie ma dowodów na skuteczność takiego postępowania. ^{31, 32, 33} Dorosłych po splenektomii powinno się objąć szczepieniami przeciwko Haemophilus influenzae typu B, meningokokom i pneumokokom. ³⁰

Zakażenie układu moczowego

Dla kobiet niebędących w ciąży, u których występują niepowikłane nawracające zakażenia układu moczowego (≥3 epizody w roku), dostępnych jest kilka opcji profilaktyki (tab. 1). ¹³ Skuteczne jest zarówno stałe profilaktyczne przyjmowanie leku w małych dawkach, jak i włączanie leczenia przez samą pacjentkę po wystąpieniu objawów chorobowych. ^{13, 14} Podczas profilaktyki przeciwbakteryjnej należy co miesiąc wykonywać posiewy moczu, aby monitorować bakteriurię i rozwój antybiotykooporności. ³⁴ W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego należy wziąć pod uwagę występowanie jego wad anatomicznych, zajęcie przez proces chorobowy nerek lub przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. FDA dopuściła do stosowania w profilaktyce zakażenia układu moczowego hipuran metenaminy (doustnie 2 × 1 g/24 h). Niedawno przeprowadzona analiza bazy Cochrane wykazała, że hipuran metenaminy może być skuteczny w krótkotrwałej profilaktyce (trwającej ≤1 tygodnia) u pacjentów bez wad anatomicznych układu moczowego. ³⁵ Początkowo profilaktykę przeciwbakteryjną prowadzi się zazwyczaj przez 6 miesięcy. Pacjenci, którzy przyjmują długo nitrofurantoinę, powinni być badani w kierunku występujących rzadko, lecz ciężkich powikłań towarzyszących leczeniu tym preparatem, jak zapalenie wątroby, reakcje ze strony płuc i neuropatie. Żurawina zawiera dwie substancje, które zapobiegają przyleganiu urzęsionych bakterii Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. ³⁶ W badaniach klinicznych wykazano, że sok i inne preparaty z żurawiny mogą zmniejszyć częstość nawrotów zakażenia układu moczowego u kobiet. Niedawno przeprowadzona analiza bazy Cochrane wykazała jednak, że badania te miały ograniczenia, np. stosowano w nich różne produkty żurawiny i różne dawki, a ponadto duży odsetek uczestników nie ukończył badań. ³⁷ Zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej można też rozważyć w przypadku częstych zakażeń układu moczowego u kobiet ciężarnych, osób po urazie rdzenia kręgowego, z pęcherzem neurogennym, po przeszczepieniu nerki i mężczyzn z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego. ^{13, 34} U kobiet, u których zakażenie układu moczowego ma czasowy związek ze stosunkiem płciowym, można rozważyć stosowanie metod profilaktycznych po stosunku. ^{15, 38} Pacjentki należy poinformować, że powinny przyjmować tylko 1 dawkę leku dziennie, bez względu na częstość odbywanych stosunków płciowych. Kobiety ciężarne w ramach profilaktyki przeciwbakteryjnej po stosunku mogą przyjąć jednorazowo dawkę cefaleksyny (250 mg) lub nitrofurantoiny (50 mg). ³⁴ W ciąży nie należy stosować tetracyklin i fluorochinolonów, a w okresie ostatnich kilku tygodni także sulfonamidów, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hiperbilirubinemii i żółtaczki jąder podkorowych mózgu u noworodka. Wykazano, że stosowanie estrogenów dopochwowych zmniejsza ryzyko nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet po menopauzie; można rozważyć ich stosowanie u kobiet po menopauzie, które nie otrzymują hormonalnej terapii zastępczej i u których nie ma przeciwwskazań do leczenia estrogenami. ³⁹

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zakażenie są bakterie Gram(-) i paciorkowce. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie bazy Cochrane obejmującym 12 badań klinicznych empiryczne leczenie doustne lub parenteralne pacjentów z marskością wątroby i krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego zmniejszało częstość zakażeń bakteryjnych i wiązało się ze skróceniem czasu hospitalizacji, zmniejszeniem śmiertelności ogólnej i śmiertelności z powodu zakażeń bakteryjnych oraz zmniejszeniem częstości występowania ponownych krwawień. ⁴⁰ Nie wykazano przewagi żadnego ze stosowanych leków przeciwbakteryjnych ani określonej drogi podawania leku. W oparciu o te dane u pacjentów z wodobrzuszem i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się empiryczne podawanie leku przeciwbakteryjnego przez 7 dni (tab. 1). ¹⁶ W prospektywnych randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że w zapobieganiu samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej skuteczna jest zarówno profilaktyka pierwotna u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, jak i profilaktyka wtórna po wcześniejszym epizodzie tego powikłania. ^{41, 42, 43, 44} W niedawno przeprowadzonej analizie 7 badań klinicznych, w których u pacjentów z marskością wątroby ze współistniejącym wodobrzuszem bez krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego stosowano empiryczną profilaktykę przeciwbakteryjną w celu zapobieżenia samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej, stwierdzono zmniejszenie zarówno częstości występowania choroby, jak i śmiertelności. Zauważono jednak problemy związane z metodologią przeprowadzonych badań i wyniki, które wskazywały na błąd systematyczny oraz tendencyjne nastawienie w publikacji i planowaniu. ⁴⁵ Z analizy z 1998 r. wynika, że profilaktyka u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem (ze stężeniem bilirubiny w surowicy >2,5 mg/dl [aby zamienić na μmol/l, pomnóż przez 17,104]; stężeniem białka w płynie otrzewnowym <1 g/dl) jest opłacalna pod względem efektywności kosztów. ⁴⁶ Wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases zalecają długotrwałą, codzienną profilaktykę przeciwbakteryjną u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej oraz profilaktykę pierwotną u pacjentów ze stężeniem białka w płynie otrzewnowym <1,5 g/dl i co najmniej jednym z poniższych kryteriów: stężenie kreatyniny w surowicy ≥1,2 mg/dl (aby zamienić na μmol/l, pomnóż przez 88,4), stężenie azotu mocznikowego we krwi ≥25 mg/dl (aby zamienić na mmol/l, pomnóż przez 0,357), stężenie sodu w surowicy ≤130 mEq/l (aby zamienić na mmol/l, pomnóż przez 1) lub ≥9 punktów w skali Childa-Pugha i stężenie bilirubiny ≥3 mg/dl (tab. 1). ¹⁶ Przed włączeniem profilaktyki przeciwbakteryjnej należy wykluczyć samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u wszystkich pacjentów z wodobrzuszem przy przyjęciu do szpitala i u pacjentów z marskością wątroby z wodobrzuszem, u których objawy podmiotowe, przedmiotowe lub wyniki laboratoryjne wskazują na zakażenie. ¹⁶

Ostre martwicze zapalenie trzustki

W ciężkim zapaleniu trzustki z martwicą śmiertelność sięga 17%, a w przypadku zakażonej martwicy dochodzi do 25-30%. Toczy się dyskusja, czy profilaktyka przeciwbakteryjna w przypadku ostrego martwiczego zapalenia trzustki może poprawić wyniki leczenia. ⁴⁷ Przegląd piśmiennictwa z bazy Cochrane obejmującego 7 badań klinicznych z randomizacją wykazał, że w przypadku pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej profilaktykę przeciwbakteryjną w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki nie uzyskano satysfakcjonującego zmniejszenia częstości zakażeń. ⁴⁸ Najnowsze wytyczne opublikowane przez American College of Gastroenterology nie zalecają stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki. ⁴⁹ W profilaktyce przeciwbakteryjnej często stosuje się beta-laktamy o szerokim spektrum działania, np. imipenem-cylastatynę, jednak powinno się je stosować ≤14 dni i tylko w przypadku potwierdzonej w tomografii komputerowej martwicy trzustki obejmującej ≥30% miąższu. ⁵⁰

Zakażenia ran kąsanych

W przypadku 5% pogryzień przez psy i 30% pogryzień przez koty dochodzi do wtórnego zakażenia ran mikroorganizmami obecnymi w jamie ustnej tych zwierząt. Zakażenia te mogą powodować septyczne zapalenie stawów, zapalenie pochewki ścięgna, ciężkie zakażenia tkanek miękkich lub sepsę. ⁵¹ Zakażenia takie wywołuje flora mieszana, która obejmuje najczęściej drobnoustroje takie jak Pasteurella sp. (najczęściej stwierdzana w izolatach), gronkowce, paciorkowce i bakterie beztlenowe. ⁵² Profilaktyka przeciwbakteryjna w przypadku takich pogryzień budzi kontrowersje, jednak metaanaliza 8 badań klinicznych przeprowadzona przez Cummingsa ⁵³ wykazała, że profilaktyka przeciwbakteryjna znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia rany. Profilaktykę przeciwbakteryjną rany można dokładniej określić terminem „leczenia na wyrost” mającego na celu zapobieżenie rozwojowi zakażenia w ranie skażonej, lecz jeszcze bez objawów zakażenia. W żadnym badaniu klinicznym nie wykazano większej skuteczności jednego leku nad innymi; wybór preparatu powinien opierać się na prawdopodobieństwie mikrobiologicznym rozwoju zakażenia po ugryzieniu przez psa lub kota. ⁵⁴ Uznano, że w przypadku ran kąsanych profilaktyką przeciwbakteryjną powinno się objąć wszystkich pacjentów obciążonych dużym ryzykiem zakażenia (tab. 1). ¹⁷ Do sytuacji, z którymi wiąże się duże ryzyko zakażenia, należą m.in. ugryzienia tych okolic ciała, w których łatwo może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur anatomicznych (ścięgna i kości), ugryzienia ręki (rąk) lub okolic położonych blisko kości i stawów, urazy przebiegające ze zmiażdżeniem, rany kłute (trudne do oczyszczenia), ugryzienia, w przypadku których opatrywanie jest opóźnione o ponad 8-10 h, rany wymagające zamknięcia chirurgicznego, ugryzienia u osób z upośledzoną odpornością (chorzy na cukrzycę, osoby bez śledziony, pacjenci z chorobami immunologicznymi), rany kąsane u osób ze wszczepionymi protezami i wszystkie ugryzienia przez koty. ^{17, 18} U pacjentów gorączkujących, z sepsą, rozszerzającym się zapaleniem skóry i tkanki podskórnej, znacznym obrzękiem lub w przypadku ugryzień ze zmiażdżeniem, upośledzeniem funkcji, upośledzeniem odporności bądź u pacjentów nieprzestrzegających zaleceń terapeutycznych rozsądnym postępowaniem jest hospitalizacja i dożylne leczenie przeciwbakteryjne. ¹⁹ Wszystkie ugryzienia przez koty i psy powinny być właściwie przepłukane i oczyszczone, a jeśli istnieją wskazania, należy zastosować profilaktykę przeciwko wściekliźnie. Należy rozważyć późniejsze zamknięcie chirurgiczne bardzo skażonych ran, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenia w ranie.

Ugryzienia przez ludzi, w tym rany dłoni będące wynikiem uderzenia pięścią w usta, są obciążone dużym ryzykiem zakażenia takimi drobnoustrojami jak Streptococcus anginosus, S. aureus, Eikenella corrodens i bakteriami beztlenowymi. Zalecana profilaktyka przeciwbakteryjna jest podobna do tej, jaką stosuje się w przypadku ran kąsanych po ugryzieniu przez zwierzęta (tab. 1). ^{17, 55} Pacjenci, którzy doznali ugryzienia przez człowieka, obciążeni są ryzykiem zakażenia HIV i wirusem zapalenia wątroby typu B, dlatego powinno się im zaproponować profilaktykę zgodnie z opublikowanymi zaleceniami. Szczepionkę przeciwtężcową i immunoglobulinę przeciwtężcową należy podać osobom niezaszczepionym przeciwko tężcowi. Osobom, które nie otrzymały w ciągu ostatnich 5 lat szczepionki przypominającej, należy podać szczepionkę.

Krztusiec

Krztusiec, zakażenie górnych dróg oddechowych wywołane przez Bordetella pertussis, wiąże się z długotrwałymi napadami kaszlu utrzymującymi się od 1 do 6 tygodni. W ciągu ostatnich 6 lat w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano wiele epidemii krztuśca wśród młodzieży i dorosłych, gdyż odporność uzyskana w dzieciństwie na skutek szczepień zanika. Do zakażenia krztuścem dochodzi drogą kropelkową, dlatego zaleca się, aby wszyscy domownicy i inne osoby kontaktujące się z chorym, którzy nie stosowały środków ochronnych układu oddechowego, otrzymywali profilaktykę przeciwbakteryjną bez względu na wiek lub stan immunologiczny (tab. 1). ²⁰

W 2005 r. FDA dopuściło do stosowania u osób od 11. do 64. r.ż. szczepionkę trójwalentną (Tdap) adsorbowaną, zawierającą toksoid tężcowy i błoniczy oraz komponent bezkomórkowy przeciwko krztuścowi, którą podaje się w jednej dawce w celu zapewnienia ochrony przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Szczepionkę Tdap początkowo zalecano jak zastąpienie kolejnej dawki przypominającej szczepionki przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi u osób dorosłych, u których ostatnią dawkę szczepionki przeciwtężcowej podano co najmniej przed 10 laty. Odstęp pomiędzy ostatnią dawką szczepienia przeciwko tężcowi a podaniem szczepionki Tdap u osób mających kontakt z niemowlętami, opiekunów dzieci lub pracowników ochrony zdrowia kontaktujących się z dziećmi nie powinien być dłuższy niż 2 lata. ⁵⁶ Mając na uwadze niską wyszczepialność przeciwko krztuścowi wśród osób dorosłych (5,9% w 2008 r. ⁵⁷ ) oraz zwiększającą się liczbę zachorowań na krztusiec w Stanach Zjednoczonych (16 858 przypadków w 2009 r., w tym 14 zgonów wśród dzieci ⁵⁸ ), Grupa Robocza ds. Szczepień Przeciwko Krztuścowi działająca przy Advisory Committee on Immunization Practices ⁵⁹ zaleca, jeśli są wskazania, podanie jednej dawki Tdap każdej osobie dorosłej bez względu na odstęp od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy. Należy rozważyć podanie jednej dawki Tdap osobom dorosłym >65. r.ż., które mają lub będą mieć bliski kontakt z dziećmi <12. m.ż., jak również dzieciom między 7. a 10. r.ż., u których nie przeprowadzono pełnego szczepienia przeciwko krztuścowi. Szczepionka Tdap nie uzyskała rejestracji jako szczepionka do rewakcynacji. Zgodnie z tymczasowymi zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (z 23 lutego 2011 r.) dane wskazujące na konieczność przeprowadzenia profilaktyki przeciwbakteryjnej u pracowników ochrony zdrowia zaszczepionych Tdap nie są jednoznaczne. ⁶⁰ U takich osób należałoby rozważyć wdrożenie profilaktyki po masywnej ekspozycji na krztusiec, w szczególności gdy istnieje prawdopodobieństwo kontaktu z pacjentem, u którego krztusiec miałby ciężki przebieg, np. hospitalizowanymi noworodkami i kobietami ciężarnymi.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest stosunkowo rzadkim zakażeniem wsierdzia, które może prowadzić do poważnych powikłań i zgonu. Wytyczne dotyczące prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia od ponad 50 lat opracowuje American Heart Association. Pierwszych 9 edycji wytycznych (1955-1997) opierało się na słabych dowodach; stosunkowo niedawno wytyczne podzielono, uwzględniając występujące w ciągu życia ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Według najnowszych zaleceń (2007) profilaktykę przeciwbakteryjną infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy stosować ostrożnie i w oparciu o poniższe przesłanki: (1) skumulowane ryzyko wystąpienia bakteriemii podczas normalnej aktywności jest znacznie wyższe niż podczas zabiegów stomatologicznych; (2) stosowanie antybiotyków nie eliminuje bakteriemii ani nie zmniejsza znacząco ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia; (3) nie ma prospektywnych badań kontrolowanych placebo dotyczących profilaktyki przeciwbakteryjnej; i (4) nawet jeśli antybiotyki są skuteczne w 100%, to bardzo rzadko są w stanie zapobiec wystąpieniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. ⁶¹ Wytyczne American Heart Association i Infectious Diseases Society of America (IDSA) z 2007 r. dotyczące profilaktyki przeciwbakteryjnej infekcyjnego zapalenia wsierdzia zalecają stosowanie jej tylko u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem powikłań w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 3) i tylko w przypadku wybranych zabiegów stomatologicznych (tab. 4).

Tabela 3. Choroby serca i czynniki wiążące się z najwyższym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych wyników leczenia z powodu zapalenia wsierdzia, w przypadku których rozsądne jest prowadzenie profilaktyki przeciwbakteryjnej w razie zabiegów stomatologicznych

Sztuczne zastawki serca lub sztuczny materiał użyty do naprawy zastawki serca

Wcześniejsze infekcyjne zapalenie wsierdzia

Wrodzone wady sercaa Nieskorygowane wady sinicze, w tym paliatywne przetoki i konduity Całkowicie skorygowane wrodzone wady serca - za pomocą protez lub urządzeń wprowadzonych podczas operacji kardiochirurgicznej lub za pomocą cewnika – w okresie 6 miesięcy po zabiegub Skorygowane wrodzone wady serca z utrzymującym się resztkowym defektem w miejscu korekcji lub w pobliżu łaty lub protezy (która hamuje endotelializację)

Biorcy po przeszczepieniu serca, u których rozwinęła się patologia zastawek (wady zastawek)

^a Poza stanami wymienionymi powyżej nie zaleca się stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej w innych rodzajach wrodzonych wad serca.

^b Profilaktyka jest rozsądnym postępowaniem, ponieważ do endotelializacji materiału zastawkowego dochodzi w okresie 6 miesięcy po zabiegu.

Zaadaptowane z Circulation⁶¹ za zgodą American Heart Association.

Tabela 4. Zabiegi dentystyczne u pacjentów przedstawionych w tabeli 3., w których rozsądnym postępowaniem jest włączenie profilaktyki przeciwko zapaleniu wsierdzia

Wszystkie zabiegi dentystyczne, które obejmują dziąsła lub okolicę okołowierzchołkową zębów lub wiążą się z naruszeniem ciągłości błony śluzoweja

^a Niewymagające zastosowania profilaktyki: rutynowe znieczulenie w miejscu niezakażonym, wykonanie zdjęcia RTG zębów, założenie zdejmowalnych aparatów protetycznych lub korekcyjnych, dopasowanie aparatów korekcyjnych, założenie zamków ortodontycznych, wypadanie zębów mlecznych oraz krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej lub warg.

Zaadaptowane z Circulation⁶¹ za zgodą American Heart Association.

Profilaktyczne podawanie antybiotyków już nie zależy od ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w ciągu całego życia. W tabeli 5 przedstawiono antybiotyki, które są zalecane w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi. Pacjenci otrzymujący penicylinę w profilaktyce gorączki reumatycznej nie powinni przyjmować penicyliny jako prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia podczas zabiegów stomatologicznych.

Nie zaleca się stosowania profilaktyki w przypadku niepowikłanych zabiegów endoskopowych w obrębie przewodu pokarmowego, niepowikłanej bronchoskopii bez nacinania błony śluzowej dróg oddechowych i w zabiegach urologicznych. Jeśli przed wykonaniem planowanej cystoskopii stwierdza się kolonizację moczu bakteriami lub zakażenie, zalecane jest przeprowadzenie antybiotykoterapii w celu eliminacji zakażenia. Jeśli konieczne jest wykonanie cystoskopii w trybie pilnym w sytuacji zakażenia, należy zastosować antybiotyk aktywny przeciwko enterokokom. Preferowanymi lekami są ampicylina lub amoksycylina; wankomycyna powinna być zastosowana w przypadku ciężkiej nadwrażliwości na penicylinę. Kolonizacja układu moczowego lub zakażenie enterokokami, o których wiemy lub podejrzewamy, że są oporne (w tym na wankomycynę), może wymagać konsultacji specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych. ⁶¹

Znane są opinie, że wiele zabiegów w obrębie układu oddechowego może prowadzić do bakteriemii spowodowanej różnymi drobnoustrojami, jednak żadne z opublikowanych danych w sposób niebudzący wątpliwości nie pokazują związku między tymi zabiegami a infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Uważa się, że profilaktyka przeciwbakteryjna (zalecenia w tab. 5) jest rozsądnym postępowaniem u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 3.), u których wykonuje się inwazyjne procedury w obrębie układu oddechowego, w tym nacięcie lub biopsję błony śluzowej układu oddechowego (np. tonsilektomia, adenotomia).

Tabela 5. Profilaktyka przeciwbakteryjna w przypadku zabiegów stomatologicznycha
		Jedna dawka 30-60 minut przed zabiegiem
Sytuacja	Lek	Dorośli	Dzieci
Doustnie	Amoksycylina	2 g	50 mg/kg
Nie można przyjąć leku p.o.	Ampicylina LUB Cefazolina lub ceftriakson	2 g i.m. lub i.v. 1 g i.m. lub i.v.	50 mg/kg i.m. lub i.v. 50 mg/kg i.m. lub i.v.
Nadwrażliwość na penicyliny lub ampicylinę p.o.	Cefaleksynab,c LUB Klindamycyna LUB Azytromycyna lub klarytromycyna	2 g 600 mg 500 mg	50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg
Nadwrażliwość na penicyliny lub ampicylinę i niemożność podania leku p.o.	Cefazolina lub ceftriaksonc LUB Klindamycyna	1 g i.m. lub i.v. 600 mg i.m. lub i.v.	50 mg/kg i.m. lub i.v. 20 mg/kg i.m. lub i.v.

^a i.m. – domięśniowo; i.v. – dożylnie.

^b Lub inne doustne cefalosporyny I lub II generacji w dawkach odpowiednich dla dorosłych i dzieci.

^c Nie powinno się stosować cefalosporyn u osób z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką po penicylinach lub ampicylinie w wywiadzie.

Zaadaptowane z Circulation⁶¹ za zgodą American Heart Association.

Pacjenci obciążeni bardzo dużym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia, u których wykonuje się inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych w celu leczenia zakażenia, jak drenaż ropnia lub ropniaka, powinni być leczeni antybiotykiem, który jest aktywny w stosunku do bakterii z grupy Streptococcus viridans. Jeśli wiadomo lub podejrzewa się, że zakażenie spowodowane jest przez S. aureus, należy zastosować penicylinę aktywną wobec gronkowców lub cefalosporynę w przypadku nietolerancji penicyliny. Wankomycynę powinno się zastosować u tych osób, u których stwierdzi się lub podejrzewa zakażenie szczepami MRSA, lub u osób, u których w wywiadzie stwierdzono ciężką reakcję nadwrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe. ⁶¹

Zakażenie protez stawowych

Szacuje się, że w 2030 r. w Stanach Zjednoczonych przeprowadzi się 4 mln operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego lub biodrowego. ⁶² Zakażenia protez stawowych należą do rzadkich, lecz ciężkich powikłań pooperacyjnych po wymianie stawu i dotyczą od 0,3% do 1% pacjentów po całkowitej wymianie (endoprotezoplastyce) stawu biodrowego i od 1% do 2% pacjentów po całkowitej wymianie stawu kolanowego. Ryzyko zakażenia jest największe w czasie pierwszych dwóch lat po zabiegu (zakażenia występują u 6,5/1000 pacjentów w pierwszym roku po operacji, 3,2/1000 w drugim roku, i 1,4/1000 w późniejszym okresie). ^{63, 64} Zakażenia te wiażą się z negatywnymi konsekwencjami finansowymi i osobistymi. Do większości zakażeń dochodzi w sali operacyjnej na skutek kolonizacji protezy bakteriami w czasie jej wszczepiania lub w wyniku zanieczyszczenia rany drogą powietrzną. ⁶³ Rzadziej do zakażenia protezy dochodzi drogą krwiopochodną, są to wówczas najczęściej zakażenia wywołane przez S. aureus na skutek bakteriemii, zakażenia skóry lub urosepsy. ^{65, 66, 67} Uważa się, że zakażenia protezy stawowej, do których dochodzi drogą krwi na skutek zabiegów stomatologicznych, są bardzo rzadkie. Według danych z przeprowadzonego ostatnio przeglądu piśmiennictwa częstość ich występowania w opisywanych przypadkach wynosi od 0,04% do 0,2%; wiele z tych zakażeń obserwowano u pacjentów z chorobami zębów. ⁶⁸ Uważa się, że obecność gwoździ, płytek i śrub, które nie znajdują się w obrębie stawów maziowych, nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozsiewu drobnoustrojów. W żadnych z badań nie wykazano, aby profilaktyka przeciwbakteryjna przed zabiegami stomatologicznymi zapobiegała zakażeniom w obrębie protezy stawowej. ⁶⁹ Niedawno opublikowane prospektywne badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że zabiegi dentystyczne nie są czynnikami ryzyka u pacjentów po operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego czy kolanowego. Zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej przed zabiegami dentystycznymi nie zmniejsza ponadto ryzyka wystąpienia zakażenia stawu biodrowego lub kolanowego. ⁷⁰

Mimo braku danych przemawiających za profilaktyką przeciwbakteryjną przed zabiegami stomatologicznymi liczne badania ankietowe przeprowadzone wśród lekarzy wskazują, że wielu z nich stosuje takie leki u pacjentów z protezą stawu. ^{71, 72} Profilaktyka przeciwbakteryjna u pacjentów z protezą stawową, u których planowany jest zabieg stomatologiczny lub inne inwazyjne procedury medyczne, jest od kilku dziesięcioleci tematem dyskusji. ^{67, 71, 73, 74, 75}

W 1997 r. American Dental Association (ADA) i American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) opracowały na podstawie dowodów o ograniczonej wartości wspólne wytyczne dotyczące takiej profilaktyki; zostały one potwierdzone w 2003 r. ^{69, 76} Zaproponowano, aby przed zabiegami stomatologicznymi, które wiążą się z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia bakteriemii, stosować profilaktykę przeciwbakteryjną u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zakażenia protezy stawowej. Dotyczy to osób: po wymianie stawu w okresie ostatnich dwóch lat, z niedoborem odporności, ze współwystępującymi chorobami lub innymi czynnikami ryzyka (np. z cukrzycą, z otyłością, zakażeni HIV, palacze tytoniu), z artropatiami zapalnymi (np. reumatoidalnym zapaleniem stawów), toczniem układowym, immunosupresją indukowaną lekami lub radioterapią, a także osób, u których wcześniej występowało zakażenie w obrębie protezy stawowej, niedożywionych, z hemofilią, z megaprotezą lub z chorobą nowotworową. W lutym 2009 r. Komitet ds. Bezpieczeństwa Pacjenta (Patient Safety Committee) działający przy AAOS opublikował oświadczenie (Information Statement [IS]), w którym zalecał, aby „klinicyści rozważali przeprowadzenie profilaktyki antybiotykowej u (…) wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi całkowitej wymiany stawów przed każdą procedurą inwazyjną, która może spowodować wystąpienie bakteriemii.” ⁷⁷ Obecnie American Dental Association (ADA) nie popiera zaleceń AAOS/ADA z 2003 r. i odsyła pacjentów oraz osoby zajmujące się ochroną zdrowia do opublikowanego oświadczenia (Karen London, American Dental Association z 28 marca 2011 r.). ⁷⁷ W dokumencie AAOS IS nie zostały wymienione określone procedury dentystyczne, które mogą wywołać bakteriemię, natomiast w zaleceniach AAOS/ADA z 2003 r. ADA wymienia takie zabiegi. ^{76, 77} Zgodnie z zaleceniami AAOS IS pacjenci po operacji wszczepienia sztucznego stawu powinni na godzinę przed zabiegiem stomatologicznym przyjąć doustnie cefaleksynę, cefradynę lub amoksycylinę w dawce 2 g. W zaleceniach tych nie wspomniano o podawaniu parenteralnym antybiotyków czy o lekach będących alternatywą dla wymienionych antybiotyków w przypadku nadwrażliwości pacjentów na penicylinę. W oświadczeniu z 2003 r. AAOS/ADA zaleca podanie dożylnie 1 g cefazoliny lub ampicyliny jako parenteralnej alternatywy lub 600 mg klindamycyny (dożylnie lub doustnie) w przypadku nadwrażliwości na penicylinę – leki te należy podać na godzinę przed planowanym zabiegiem stomatologicznym; według nas jest to właściwe leczenie alternatywne. ⁷⁶

Zespół reprezentujący ADA, AAOS i IDSA zebrał się ostatnio w celu stworzenia opartych na dowodach zaleceń dotyczących profilaktyki przeciwbakteryjnej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów po operacji wymiany stawu (Douglas R. Osmon jest członkiem grupy roboczej). Należy mieć nadzieję, że pozwoli to stworzyć prostsze wytyczne dla pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. Wszystkich pacjentów, u których ma być wykony zabieg wymiany stawu lub u których już go wykonano, należy zachęcać do dbania o uzębiebie oraz do bezzwłocznego leczenia zakażeń jamy ustnej.

American Society of Colon and Rectal Surgeons ⁷⁸ oraz American Society for Gastrointestinal Endoscopy nie zalecają profilaktyki przeciwbakteryjnej u pacjentów, u których mają być wykonane inwazyjne zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego. ⁷⁹ Jeśli jednak lekarz zdecyduje się na zastosowanie w takiej sytuacji profilaktyki przeciwbakteryjnej w celu prewencji krwiopochodnego zakażenia w obrębie protezy stawowej, powinien omówić z pacjentem ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych (rzadkie) i działań toksycznych leków (częstsze). Wybór antybiotyku zależy od przewidywanej w miejscu zabiegu flory bakteryjnej.

W 2003 r. opublikowano pierwszy konsensus American Urological Association (AUA) i American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) – oparte na opinii ekspertów wytyczne dotyczące profilaktyki przeciwbakteryjnej u pacjentów po całkowitej wymianie stawu, u których planuje się zabieg urologiczny. ⁸⁰ Profilaktyka przeciwbakteryjna jest wskazana u pacjentów obciążonych większym ryzykiem krwiopochodnego zakażenia w miejscu endoprotezy, u których planuje się zabieg urologiczny związany z większym ryzykiem wystąpienia bakteriemii. Szczegóły dotyczące tych zaleceń można znaleźć w oświadczeniu opublikowanym w 2007 r. przez American Urological Association dotyczącym najlepszej praktyki w profilaktyce przeciwbakteryjnej w zabiegach urologicznych; dostępne jest ono na stronie internetowej AUA. ^{80, 81} W zaleceniach przyjęto założenie, że mocz przed operacją jest sterylny. Jeśli w moczu stwierdza się bakteriurię, przed przystąpieniem do zabiegu na układzie moczowym należy zastosować odpowiednie leki przeciwbakteryjne.

Biegunka podróżnych

Wykazano, że zastosowanie leków przeciwbakteryjnych zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych nawet o 84%. ^{82, 83, 84} Leki przeciwbakteryjne nie są rutynowo zalecane w zapobieganiu biegunce podróżnych, ponieważ bardzo skuteczne jest samoleczenie w przypadku wystąpienia objawów. Podróżny może być zaopatrzony w lek przeciwbakteryjny (np. fluorochinolon na 1-3-dniową kurację w przypadku podróży do Ameryki Środkowej i Południowej lub Afryki czy azytromycynę w przypadku wyjazdu do Azji lub na subkontynent indyjski) i zastosować go w razie potrzeby. ¹² W pewnych sytuacjach (osoby, które nie chcą ryzykować wystąpienia choroby, sportowcy, osoby stosujące leki zobojętniające kwas solny w żołądku, chorzy na cukrzycę, z nadkwasotą żołądka czy z chorobami zapalnymi jelit) można rozważyć codzienne podawanie doustnych leków przeciwbakteryjnych (najlepiej nie dłużej niż 2-3 tygodnie), aby zapobiec wystąpieniu biegunki podróżnych. Fluorochinolony mogą być mniej skuteczne w obszarach, na których dochodzi do zakażeń opornymi na chinolony szczepami Campylobacter spp. (np. Indie, Azja Południowo-Wschodnia) – w takiej sytuacji można rozważyć zastosowanie azytromycyny (250 mg raz na dobę), jednak postępowanie to nie było oceniane w badaniach. W trwającym 14 dni badaniu w grupie osób podróżujących do Meksyku wykazano, że ryfaksymina (1-3 × 200 mg/24 h) zapobiegała wystąpieniu biegunki podróżnych u 72% badanych. ²³ Salicylan bizmutylu podawany profilaktycznie (dwie tabletki do ssania 262 mg 4 razy dziennie z posiłkami i 1 raz wieczorem) jest mniej skuteczny (62%-65%) niż leki przeciwbakteryjne, mniej wygodny do stosowania, zawiera salicylany (których należy unikać, przyjmując leki przeciwzakrzepowe lub salicylany w dużych dawkach), powoduje czarne zabarwienie języka i może zaburzać wchłanianie leków, np. doksycykliny. ¹² Probiotyki zawierające Lactobacillus GG lub Saccharomyces boulardii mają ograniczoną skuteczność (0-60%) w zapobieganiu biegunce podróżnych i na ogół nie zaleca się ich stosowania w tym celu. ^{86, 86}

Otwarte złamania

Otwarte złamania, w szczególności 3. stopnia w skali Gustilo, są obciążone dużym ryzykiem zakażenia. ⁸⁷ Najważniejszym postępowaniem mającym na celu prewencję zakażenia w otwartym złamaniu 3. stopnia jest przemycie rany, chirurgiczne usunięcie martwych tkanek i późniejsze zamknięcie chirurgiczne rany. Wytyczne Surgical Infection Society zalecają w przypadku otwartego złamania prowadzenie profilaktyki przeciwbakteryjnej cefalosporynami I generacji przez 24-48 h po zamknięciu rany. ⁸⁸ Niektóre grupy zalecają w przypadku otwartego złamania 3. stopnia dodanie leków przeciwbakteryjnych obejmujących swym działaniem bakterie Gram(-). ⁸⁹

Zakażenie wirusem opryszczki (herpes simplex)

U pacjentów z częstymi nawrotami zakażenia narządów płciowych wirusem herpes simplex (>5-6 epizodów rocznie) skuteczna jest profilaktyka w postaci stałego podawania takich leków jak acyklowir (2 × 400 mg/24 h), famcyklowir (2 × 250 mg/24 h) lub walacyklowir (1 × 500-1000 mg/24 h). ^{90, 91} Famcyklowir może być mniej skuteczny w zapobieganiu wydalaniu wirusa, a walacyklowir podawany raz dziennie w dawce 500 mg może być mniej skuteczny niż walacyklowir lub acyklowir w innych dawkach u pacjentów, u których bardzo często dochodzi do nawrotów (tj. ≥10 epizodów rocznie). ⁹¹ Pacjentów należy informować, że pomimo stosowania leczenia przeciwwirusowego muszą zawsze stosować prezerwatywy, a w czasie nawrotu unikać aktywności płciowej.

Grypa

Chemioprofilaktyka zakażeń wirusem grypy typu A i B z zastosowaniem inhibitorów neuraminidazy (zanamiwir [wziewnie] lub oseltamiwir [doustnie]) jest skuteczna w 70-90% przypadków (tab. 1). ^{92, 93} Leki te są szczególnie skuteczne w profilaktyce po ekspozycji u nieszczepionych pacjentów obciążonych dużym ryzykiem i nieszczepionych pracowników ochrony zdrowia w sytuacji wybuchu epidemii w miejscu pracy (szpitalu/domu opieki itp.) lub w większej populacji. Chemioprofilaktyka zalecana jest u osób obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia powikłań pogrypowych (tab. 6), u pacjentów hospitalizowanych lub z ciężkimi, powikłanymi lub postępującymi chorobami. ⁹⁴

Tabela 6. Osoby obciążone wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań pogrypowycha,b,c

Dzieci <5. r.ż. (w szczególności <2. r.ż.)

Dorośli >65. r.ż.c

Osoby z przewlekłymi chorobami: Płuc (w tym astmą) Układu krążenia (poza samym nadciśnieniem tętniczym) Nerek Wątroby Hematologicznymi (w tym niedokrwistością sierpowatą) Metabolicznymi (w tym cukrzycą)

Osoby z chorobami neurologicznymi i zaburzeniami rozwoju układu nerwowegod Porażenie mózgowe Padaczka Udar mózgu Upośledzenie umysłowe Umiarkowane do ciężkiego opóźnienie rozwoju Dystrofia mięśniowa Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Osoby z upośledzoną odpornością w wyniku leczenia lub zakażenia HIV

Kobiety ciężarne lub po porodzie (w okresie 2 tygodni po porodzie)

Osoby ≤18. r.ż. długo leczone kwasem acetylosalicylowym

Indianie amerykańscy i rdzenni mieszkańcy Alaski

Osoby z otyłością III stopnia (BMI ≥40)

Mieszkańcy domów opieki i innych ośrodków, w których sprawuje się długotrwale opiekę

^a BMI – indeks masy ciała (body mass index);

^b Szczepienie przeciwko grypie jest podstawowym sposobem zapobiegania zachorowaniu; profilaktyka przeciwwirusowa nie może zastąpić szczepienia. Chemioprofilaktykę należy stosować równolegle ze szczepieniem szczepionkami inaktywowanymi.

^c Największe ryzyko zachorowania i zgonów dotyczy osób w sędziwym wieku (>85. r.ż.), mieszkańców domów opieki oraz osób, które mają bardzo obniżoną odporność (np. z alogenicznym przeszczepem komórek macierzystych).

^d Choroby mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych lub mięśni.

Zaadaptowane z Clin Infect Dis²² za zgodą Oxford University Press oraz z MMWR Recomm Rep.⁹⁴

Osoby zdrowe, które są obciążone małym ryzykiem i nie kontaktują się z pacjentami z grupy dużego ryzyka, na ogół nie wymagają chemioprofilaktyki. W tabeli 7 wymieniono osoby, u których należy rozważyć przeprowadzenie chemioprofilaktyki w okresie zwiększonej aktywności wirusa grypy.

Tabela 7. Osoby dorosłe, u których należy rozważyć profilaktykę przeciwwirusową w okresie zwiększonych zachorowań na grypęa,b,c

Osoby obciążone wysokim ryzykiem – przez 2 tygodnie po szczepieniu przeciwko grypiea

Osoby obciążone bardzo wysokim ryzykiem powikłań pogrypowych, u których szczepienie przeciwko grypie jest przeciwwskazane lub niedostępne (szczególnie duże ryzyko występuje u biorców komórek krwiotwórczych, kobiet w ciąży i osób zakażonych HIV)

Członkowie rodziny lub pracownicy ochrony zdrowia, którzy nie byli szczepieni i najprawdopodobniej będą w bliskim kontakcie z osobami obciążonymi dużym ryzykiem, osobami nieszczepionymi lub niemowlętami <6. m.ż.

Osoby obciążone dużym ryzykiem, ich rodziny i osoby z bliskiego kontaktu oraz pracownicy opieki zdrowotnej, gdy krążące w środowisku szczepy wirusa grypy nie są zgodne ze szczepami zawartymi w szczepionce

Osoby z niedoborami odporności lub takie, które mogą nie odpowiadać na szczepienia (np. zakażone HIV, z innymi stanami upośledzonej odporności lub leczone immunosupresyjnie)

W okresie zwiększonych zachorowań szczepiony i nieszczepiony personel zamkniętych ośrodków zamieszkiwanych przez osoby obciążone dużym ryzykiem (np. domy opieki)

^a Chemioprofilaktyka powinna być stosowana wraz z inaktywowanymi szczepionkami.

^b Chemioprofilaktyka nie musi być ograniczona tylko do tych osób.

^c Zalecenia te mogą zostać uaktualnione. Pracownicy ochrony zdrowia powinni śledzić ogłoszenia dotyczące takich zmian, okresowo sprawdzać na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention, czy nie zamieszczono dodatkowych informacji dotyczących grypy.

Zaadaptowane z Clin Infec Dis²² za zgodą Oxford University Press oraz MMWR Recomm Rep.⁹⁵

Jeśli chodzi o stosowanie u kobiet w ciąży, zanamiwir i oseltamiwir należą do kategorii C (nie można wykluczyć ryzyka towarzyszącego ich przyjmowaniu). Chemioprofilaktykę przeciwko grypie należy rozważyć jako dodatek do szczepień przeciwko grypie. Nie można jej stosować na 48 h przed podaniem donosowo żywej atenuowanej szczepionki przeciwgrypowej i przez 2 tygodnie po jej podaniu; chemioprofilaktyka nie ma wpływu na inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie. ²¹ Stosowania chemioprofilaktyki można zaprzestać po 10 dniach od ekspozycji w przypadku kontaktów domowych i po 7 dniach w pozostałych przypadkach. ⁹⁴ Centers for Disease Control and Prevention w celu kontroli epidemii w domach opieki i szpitalach zalecają prowadzenie chemioprofilaktyki przez minimum 2 tygodnie, nawet u osób szczepionych, i do 1 tygodnia po zidentyfikowaniu ostatniego czynnego przypadku choroby. ^{22, 94} U pacjentów, których nie można zaszczepić i którzy obciążeni są dużym ryzykiem powikłań, leczenie powinno się kontynuować przez cały okres zachorowań na grypę. Opisywano występowanie szczepów wirusa grypy A opornych na zanamiwir i oseltamiwir; na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention zamieszczane są sezonowe uaktualnienia dotyczące grypy (http://www.cdc.gov/flu). Adamantany (amantadyna i rymantadyna) są aktywne tylko w stosunku do wirusa grypy typu A; wraz z pojawiającą się opornością na adamantany u większości sezonowo występujących szczepów A H3N2 i pandemicznych szczepów 2009-2010 A H1N1 związki te nie są już zalecane do stosowania w chemioprofilaktyce.

Profilaktyka chirurgiczna

Zakażenia ran chirurgicznych stanowią od 14% do 18% zakażeń związanych ze służbą zdrowia i są trzecim pod względem częstości występowania zakażeniem szpitalnym. ^{96, 97} Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia w miejscu zabiegu chirurgicznego, należą te, które mają związek z pacjentem (wiek, stan odżywienia, cukrzyca, palenie tytoniu, otyłość, współistniejące zakażenia w innych odległych lokalizacjach, kolonizacja mikroorganizmami patogennymi, zmieniona odpowiedź immunologiczna oraz czas pozostawania w szpitalu przed zabiegiem) oraz związane z procedurami operacyjnymi (czas i technika chirurgicznego mycia rąk, rodzaj użytych środków antyseptycznych, golenie skóry przed operacją, sposób odkażenia miejsca operowanego, czas trwania operacji, stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej, wentylacja sali operacyjnej, nieodpowiednia sterylizacja narzędzi, ciało obce w miejscu operacji, zastosowanie drenów chirurgicznych oraz technika operacji). ⁹⁸ Ryzyko zakażenia w miejscu operowanym zależy również od tego, czy procedura chirurgiczna jest wykonana w polu czystym, czystym skażonym, skażonym czy brudnym skażonym (zgodnie ze standardowymi definicjami tych terminów). ⁹⁸ Poprawa w zakresie wentylacji sali operacyjnej, metod sterylizacji i technik chirurgicznych, jak również stosowanie okołooperacyjnej miejscowej, doustnej i dożylnej profilaktyki przeciwbakteryjnej znacząco zmniejszyły częstość zakażeń w miejscu operacji. ^{98, 99}

Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna jest zalecana w zabiegach chirurgicznych, w których ryzyko zakażenia rany jest duże, które wiążą się ze wszczepieniem obcego materiału, oraz w których częstość zakażeń ran jest mała, lecz rozwój takiego zakażenia może mieć katastrofalne skutki. ^{98, 99, 100} Środek przeciwbakteryjny stosowany profilaktycznie powinien mieć właściwości bakteriobójcze, być nietoksyczny, tani i posiadać in vitro aktywność przeciwko organizmom, które najczęściej powodują zakażenie pooperacyjne rany po określonych zabiegach chirurgicznych. Zespoły ekspertów najczęściej zalecają stosowanie cefazoliny lub innych cefalosporyn, ponieważ spełniają one wcześniej wymienione kryteria. ^{98, 100} W profilaktyce chirurgicznej nie powinno się stosować antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. ertapenemu). ^{100, 101} Zasady profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w różnych procedurach chirurgicznych zaadaptowane z zaleceń opublikowanych przez dwa zespoły specjalistów przedstawiono w tabeli 8. ^{99, 100, 102}

Profilaktyczne stosowanie wankomycyny jest właściwym postępowaniem u pacjentów z prawdziwą nadwrażliwością typu I na penicylinę lub innymi ciężkimi reakcjami na ten lek oraz w sytuacji gdy częstość zakażeń MRSA jest duża. ¹³² Przestrzeganie tej zasady pozwala ograniczyć pojawianie się szczepów opornych na wankomycynę i uniknąć niepożądanych objawów związanych z toksycznością leku. ^{133, 134, 135, 136} Lek przeciwbakteryjny stosowany w ramach profilaktyki powinien być podany nie później niż 30-60 min przed zabiegiem chirurgicznym, dotyczy to także cięcia cesarskiego. ^{100, 112, 137, 138} Nie dotyczy to podawania doustnego leków przed zabiegami na jelicie grubym i układzie moczowym (tab. 8). W zabiegach ortopedycznych wlew leku należy zakończyć przed założeniem krępulca. Wlewy z wankomycyny i fluorochinolonów powinno się rozpocząć 90-120 min przed wykonaniem nacięcia chirurgicznego skóry, ponieważ na podanie tych leków potrzeba co najmniej 1 h. Terapeutyczne stężenia leków przeciwbakteryjnych powinny być zapewnione w okresie, gdy rana chirurgiczna pozostaje otwarta. W przypadku przedłużających się zabiegów lub gdy zastosowano środki przeciwbakteryjne o krótkim czasie półtrwania może zachodzić konieczność podania dodatkowych dawek leku przeciwbakteryjnego w czasie operacji. ^{102, 139} Rozpoczęcie profilaktyki dożylnej przed okresem okołooperacyjnym nie przynosi żadnych korzyści. Nie zaleca się stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwbakteryjnej po operacji ze względu na ryzyko toksyczności i powstawania opornych szczepów oraz z uwagi na niepotrzebne koszty. Czas trwania profilaktyki przeciwbakteryjnej w większości procedur nie powinien przekraczać 24 h, z wyjątkiem operacji kardiochirurgicznych, w których lek może być podawany do 48 h. ^{99, 100, 102, 103, 140} Nie ustalono czasu trwania profilaktyki przeciwbakteryjnej w zabiegach okulistycznych. Dostępne jest stanowisko komitetu doradczego w sprawie profilaktyki przeciwbakteryjnej w zabiegach chirurgii dermatologicznej. ¹⁴¹ Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) i Surgical Infection Society (SIS) prowadzą aktualnie prace nad rewizją wytycznych ASHP wydanych w 1999 r. ⁹⁹

W 2002 r. Center for Medicaid and Medicare Services wprowadził projekt inicjatyw dotyczących jakości, obecnie nazywany Projektem Poprawy Opieki Chirurgicznej (SCIP – Surgical Care Improvement Project), mający na celu zmniejszenie częstości występowania zakażeń ran pooperacyjnych. ¹⁴⁰

W ramach tego projektu opracowano trzy stopnie oceny profilaktyki przeciwbakteryjnej stosowanej w instytucjach medycznych, obejmującej zabiegi na sercu i klatce piersiowej, naczyniach, jelicie grubym, stawie kolanowym/biodrowym, i histerektomię przezpochwową lub brzuszną. Obejmują one: (1) odsetek pacjentów, u których rozpoczęto parenteralnie profilaktykę przeciwbakteryjną w ciągu godziny przed wykonaniem cięcia chirurgicznego, (2) odsetek pacjentów, którym podano profilaktykę zgodnie z obowiązującymi wytycznymi i (3) odsetek pacjentów, u których zaprzestano profilaktyki przeciwbakteryjnej w okresie 24 h po zakończeniu operacji (48 h po zabiegach na sercu i klatce piersiowej). Aktualną listę leków przeciwbakteryjnych dopuszczonych do stosowania w przypadku różnych zabiegów chirurgicznych można znaleźć na stronie internetowej SCIP. ¹⁴⁰

Podsumowanie

Dzięki stosowaniu profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej udało się zapobiec rozwojowi wielu różnych zakażeń i znacznie zmniejszyć częstość występowania zakażeń rany chirurgicznej. Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa powinna być ograniczona do ściśle określonych, akceptowanych wskazań, aby uniknąć nadmiernych kosztów, toksyczności i rozwoju lekooporności drobnoustrojów. Pacjenci powinni być świadomi potencjalnych korzyści i ryzyka związanych z profilaktyką przeciwdrobnoustrojową każdego rodzaju. Niektóre sposoby prowadzenia profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej opierają się na dowodach naukowych, inne na opiniach ekspertów lub na dowodach o niskiej wartości. Konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań dotyczących tego zagadnienia.