Dostęp Otwarty

Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Pacjentka z podejrzeniem zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

dr n. med. Krzysztof Czarnobilski1, prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa2, dr hab. med. Ewa Czarnobilska3, dr n. med. Alicja Widerska-Kurzawa4

1 Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital ZOZ MSWiA, Kraków

2 Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Ireny i Jana Rudników, Rabka-Zdrój

3 Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej, Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

4 Zakład Pulmonologii Pediatrycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej, Wrocław

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Czarnobilski, Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital ZOZ MSWiA w Krakowie, ul. Kronikarza Galla 25, 30-053 Kraków. Tel./faks (12) 637 17 89, e-mail: czarno@mp.pl

Opis przypadku

Na oddział chorób wewnętrznych została przyjęta 74-letnia pacjentka, która zgłosiła się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu nasilonej duszności, uczucia braku powietrza, kaszlu z odksztuszaniem niewielkiej ilości żółtej wydzieliny. Dolegliwości te narastały stopniowo od ok. 14 dni, a rozpoczęły się suchym uciążliwym kaszlem. Pacjentka zgłaszała też bóle kręgosłupa, kolan oraz lewego uda i łydki. Do tej pory była leczona z powodu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), a 28 lat wcześniej przeszła zabieg usunięcia mięśniaków macicy. Przyjmowała następujące leki: kwas acetylosalicylowy w dawce dziennej 75 mg, atorwastatynę – 20 mg, teofilinę – 150 mg, walsartan – 80 mg, torasemid – 5 mg, nebiwolol – 2,5 mg; salmeterol – 50 µg 2 ×dziennie wdech, tiotropium – 18 µg 1 × dziennie wdech. Nie zgłaszała reakcji alergicznych, nigdy nie paliła papierosów, nie pije alkoholu. Wcześniej przez 20 lat pracowała jako kucharka. POChP rozpoznano u niej 2 lata temu, po tym jak zaczęła się skarżyć na okresowe występowanie duszności. W dokumentacji medycznej nie było wyniku badania spirometrycznego. W rodzinie pacjentki występowały choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzono akcję serca miarową ok. 100-110/min, nad płucami pojedyncze obustronnie słyszalne świsty, żylaki podudzi, bliznę po histerektomii, brak obrzęków obwodowych; masa ciała 62 kg, wzrost 155 cm.

Wyniki badań laboratoryjnych: dimer D – 1140 ng/ml, mocznik – 11 mmol/l, kreatynina – 95 µmol/l, przesączanie kłębuszkowe (GFR) wyliczone wg wzoru Cockcrofta-Gaulta – 45 ml/min, potas – 2,9 mmol/l, CRP – 4 mg/dl, leukocyty we krwi – 10 000/µl, AlAT – 62 j./l.

Wynik EKG: rytm zatokowy, tachykardia zatokowa, bez zaburzeń repolaryzacji.

Gazometria krwi tętniczej: pH – 7,41, PO2 – 70 mmHg, pCO2 – 35 mmHg, HCO3 – 22 mmol/l, niedobór zasad (BE) – 0,5 mEq/l.

Na zdjęciu RTG klatki piersiowej w projekcji PA sylwetka serca w zakresie normy, rysunek naczyniowy prawidłowy.

1. Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną duszności pacjentki?

a. Astma oskrzelowa

b. POChP

c. Choroba niedokrwienna serca

d. Zatorowość płucna

e. POChP i zatorowość płucna

U pacjentki nigdy nie wykonano badania spirometrycznego, więc według obowiązujących kryteriów diagnostycznych nie było podstaw do ustalonego u niej wcześniej rozpoznania POChP, brak jest również wywiadu w kierunku zaostrzeń tej choroby. Niemniej obecne objawy (duszność, zmiana zabarwienia plwociny), a także poprawa komfortu życia po stosowaniu wziewnych β2-mimetyków oraz po bromku tiotropium, selektywnym długodziałającym cholinolityku, mogą świadczyć o istniejącej wcześniej chorobie obturacyjnej płuc, a obecnie o jej zaostrzeniu. Świadczy o tym także stwierdzana w gazometrii częściowa niewydolność oddechowa (hipoksja). Pacjentka nie paliła papierosów, ale przez 20 lat pracowała w kuchni, a wiadomo, że zanieczyszczenie powietrza wewnątrz źle wentylowanych pomieszczeń spowodowane ogrzewaniem i gotowaniem ze spalaniem biomasy jest jednym z podstawowych czynników ryzyka POChP. Mało prawdopodobne jest, aby przyczyną obecnych duszności była choroba niedokrwienna serca, o czym świadczy m.in. zapis EKG wykonany przy przyjęciu pacjentki. Brak też typowej napadowości i wywiadu alergicznego, co przemawia przeciwko astmie oskrzelowej.

Istnieją natomiast wszelkie przesłanki, aby podejrzewać zator tętnicy płucnej i rozpoznać żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej można użyć skali Wellsa lub skali genewskiej.1 W skali Wellsa, ze względu na częstość akcji serca >100/min, a także objawy sugerujące zapalenie żył głębokich (ból uda i podudzia lewego), otrzymano 4,5 punktu, co daje prawdopodobieństwo rozpoznania zatorowości płucnej. Przeprowadzając ocenę według skali genewskiej, możemy uzyskać 7 punktów (wiek >65. r.ż., ból kończyny, częstość akcji serca >94/min), co świadczy o pośrednim prawdopodobieństwie klinicznym wystąpienia zatorowości płucnej. O konieczności dalszej diagnostyki również w tym kierunku świadczy dodatni wynik oznaczenia dimeru D w surowicy.

Stany chorobowe przebiegające z obturacją oskrzeli i mechanizmy obturacji przedstawiono w tabeli.

Tabela. Stany chorobowe przebiegające z obturacją oskrzeli i mechanizmy obturacji12

Jednostka chorobowa

Mechanizmy obturacji oskrzeli

Astma oskrzelowa

Stan zapalny → obrzęk, zwiększenie wydzielania śluzu, skurcz mięśniówki gładkiej

Autakoidy (histamina) → pobudzenie receptorów płucnych szybko adaptujących się
(RAR – rapid adapting receptors), włókien C → skurcz oskrzeli

POChP

Stan zapalny → zwiększone wytwarzanie proteaz → destrukcja miąższu płucnego

Zwiększenie wydzielania śluzu, skurcz mięśni gładkich oskrzeli

Zmniejszona podatność płuc → pobudzenie receptorów płucnych szybko adaptujących się
(RAR – rapid adapting receptors) → skurcz oskrzeli

Zatorowość płucna

Zwiększone uwalnianie serotoniny z trombocytów → skurcz oskrzeli

Mikrozatory → pobudzenie receptorów płucnych okołokapilarnych typu J

Niewydolność krążenia

Zastój w żyłach oskrzelowych, nadreaktywność oskrzeli

Pobudzenie receptorów płucnych typu J

Choroba refluksowa przełyku

Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do tchawicy

Pobudzenie odruchowe nerwu błędnego → skurcz oskrzeli

2. Które z badań należy wykonać w pierwszej kolejności?

a. Badanie echokardiograficzne

b. Tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej