Dostęp Otwarty

Być lekarzem

Cykl „Być lekarzem” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Tomasza Pasierskiego, Kierownika Zakładu Bioetyki i Humanistycznych Podstaw Medycyny WUM

Zdarzenie niepożądane* i praktyka kliniczna – czwarty poziom wiarygodności

Alison M. Stuebe, MD

Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina School of Medicine

Department of Maternal and Child Health, Gillings School of Global Public Health, University of North Carolina – obie instytucje w Chapel Hill, USA

Level IV Evidence – Adverse Anecdote and Clinical Practice

N Engl J Med 2011;365:8-9

Tłum. dr Marcin Waligóra

Kiedy w 1997 r. rozpoczynałam studia medyczne, dołączyłam do pokolenia lekarzy, o których sądzono, że praktykują zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine). Na początku w małych grupach, a z upływem czasu podczas praktyki klinicznej, uczyliśmy się interpretować literaturę medyczną i wykorzystywać przy podejmowaniu decyzji wnioski płynące z badań klinicznych prowadzonych z randomizacją, z grupą kontrolną. Na podstawie tego nowego paradygmatu dążyliśmy do podejmowania decyzji na podstawie złotego standardu – I poziomu wiarygodności (level I evidence), chcąc wyzbyć się niezdecydowania naszych poprzedników.

Pamiętam, że kiedy rozpoczynałam pracę już jako lekarz, dumnie podkreślałam, że pragnę pomóc w przeniesieniu położnictwa do świata medycyny opartej na faktach. W czasie rocznego stażu nauczyłam się na pamięć wyników randomizowanych badań klinicznych prowadzonych przez Mary Hannah dotyczących terminowych porodów pośladkowych (Term Breech),1 przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (Term PROM)2 oraz ciąży po terminie (Postterm).3 W czasie obchodów ja oraz moi koledzy po fachu, także rezydenci, mogliśmy cytować przykładowe wartości i najważniejsze wyniki każdego z tych badań. Wyniki powyższych badań były złotym standardem, istotniejszym zarówno od wyników poziomu II – badań obserwacyjnych, jak i poziomu III – opinii ekspertów. Bardzo chcieliśmy opiekować się pacjentami, opierając się na danych, a nie na dogmatach.

W ciągu dziesięciu lat praktyki jako położnika, podejmując decyzje kliniczne, starałam się opierać na danych z I poziomu wiarygodności. Ilorazy szans z badań klinicznych, które tak starannie śledziłam podczas stażu, czasami miały się nijak do rzeczywistości. Zrozumiałam wtedy, że wyniki badań klinicznych, prowadzonych z randomizacją i grupą kontrolną, choćby najlepiej zaprojektowane i nadające się do uogólnienia, przestają się liczyć, kiedy dochodzi do masywnego krwotoku poporodowego. Jak powtarzam stażystom i swoim kolegom po fachu: dla ludzkiego umysłu zdarzenie niepożądane z własnej lub cudzej praktyki klinicznej lub opowiedziane przez kogoś z kolegów po fachu (adverse anecdote) – coś, co zaczęłam nazywać IV poziomem wiarygodności – jest bardziej przekonujące niż nawet najwęższy przedział ufności (confidence interval).

Ta część mnie, która aspirowała do „lepszego” sposobu myślenia na podstawie zgromadzonych danych, niejednokrotnie rozpaczała, zrozumiawszy, że leczę pacjentów na podstawie serii przypadków z własnej praktyki klinicznej. Powinnam przecież być klinicystą z podejściem naukowym. Powinnam być mądrzejsza.

Instynkt, który wiedzie nas do działania na podstawie IV poziomu wiarygodności, ma swe źródła w odległej historii naszej ewolucji. Neurobiolodzy dowiedli, że silne emocje wpływają na proces uczenia się i zapamiętywania.4 Rzeczywiście – wydzielanie hormonów odpowiedzialnych za stres w czasie nauki poprawia zdolność do odtworzenia danych kilka tygodni później.

Oczywiście negatywne osobiste doświadczenie pozostawia silniejsze wspomnienia niż czytanie przeglądów Cochrane. Dlatego, kiedy prowadzę rezydenta przez kolejne etapy cesarskiego cięcia, dzielę się z nim wspomnieniami dotyczącymi zdarzeń niepożądanych na każdym etapie tego zabiegu. Oddzielenie mięśni od powięzi przywodzi na myśl zdarzenie, kiedy to ktoś z zespołu, do którego należałam, przeciął jelito cienkie pierworódki, poddanej wcześniej miomektomii. Nacięcie macicy przypomina noc, w której nacięłam policzek noworodka w czasie cesarskiego cięcia przeprowadzanego w trybie nagłym, w znieczuleniu ogólnym ze względu na powtarzające się deceleracje późne. Zawsze wstrzymuję oddech podczas płukania zatoki Douglasa i sprawdzania, czy nie doszło do powstania potencjalnie śmiertelnego krwiaka zaotrzewnowego.

Wyniki badań klinicznych prowadzonych z randomizacją mogą być złotym standardem, ale zanim pokonają drogę z medycznych czasopism naukowych do praktyki klinicznej, mogą minąć dziesięciolecia.5 Natomiast zdarzenie niepożądane może sprawić, że wzorce naszej praktyki klinicznej zmienią się natychmiast.

Przez jakiś czas myślałam, że powinnam oprzeć się IV poziomowi wiarygodności. Sądziłam, że wyłącznie dzięki silnej woli uda mi się zmusić umysł do zwracania większej uwagi na metaanalizy badań z randomizacją z użyciem grupy kontrolnej niż na stan noworodków leżących na oddziale intensywnej terapii. Zrozumiałam jednak, że nie ma takiej siły woli, która potrafiłaby stłumić działanie struktur śródmózgowia odpowiedzialnych prawdopodobnie za kształt naszej pamięci od czasu plejstocenu.

Kluczową sprawą jest użycie tych przebłysków bolesnych doświadczeń lekarza do oświetlenia I poziomu wiarygodności i zidentyfikowania rzeczywistych czynników ryzyka wystąpienia negatywnych wyników. Podejrzewam, że ciało migdałowate nie ewoluowało w kierunku przechowywania ilorazów szans i określania heterogeniczności za pomocą wartości p. Kiedy jednak wystąpienie zdarzenia niepożądanego skłania mnie do przejrzenia literatury przedmiotu, lepiej wszystko rozumiem. Nic tak dobrze nie wbija do głowy wniosków z badania prospektywnego dotyczącego czynników ryzyka pęknięcia macicy jak widok dziecka pływającego w jamie otrzewnowej. A jasne zrozumienie tego faktu pomoże kolejnej pacjentce z grupy ryzyka, z którą się spotkam.

Często powtarzam stażystom i studentom medycyny: „Zdarzenie niepożądane z waszej praktyki klinicznej jest jedyną rzeczą, która naprawdę może zmienić praktykę”. Dawniej myślałam, że to jedna z podstawowych słabości natury ludzkiej, jednak może ona być także jedną z największych oznak siły. Przemyślenie zdarzenia niepożądanego pozwala przekształcić rozproszone dane w uzasadnioną ocenę sytuacji klinicznej. A takie podejście może uratować życie mojemu kolejnemu pacjentowi.

Oświadczenie

Wypełnione przez autorkę formularze dotyczące potencjalnego konfliktu interesów dostępne są wraz z pełnym tekstem artykułu na stronie internetowej NEJM.org.

*Zdarzenie niepożądane (adverse anecdote). Autorka artykułu nawiązuje tutaj do tzw. dowodu anegdotycznego (anecdotal evidence), przeważnie opartego na bezpośrednim, jednostkowym doświadczeniu osoby powołującej się na taki dowód. Dowody anegdotyczne czasami przeciwstawiane są tzw. dowodom naukowym. W wypadkach, w których zyskują jakiekolwiek uznanie, najczęściej ich wiarygodność określona zostaje jako bardzo niska (przyp. tłum.).