β­-mi­me­ty­ki

Le­ki z gru­py β­-mi­me­ty­ków, sto­so­wa­ne do­żyl­nie, w ne­bu­li­za­cji lub przez in­ha­la­tor ci­śnie­nio­wy z do­zow­ni­kiem, zmniej­sza­ją stę­że­nie po­ta­su w oso­czu. Sal­bu­ta­mol moż­na po­da­wać w ne­bu­li­za­cji (10-20 mg w 4 ml so­li) lub we wle­wie do­żyl­nym (0,5 mg). Zmniej­sze­nie stę­że­nia po­ta­su na­stę­pu­je w cią­gu 1-2 min i osią­ga szczyt po 40-80 min.¹³ Efekt utrzy­mu­je się do 4-6 h, po tym cza­sie stę­że­nie po­ta­su stop­nio­wo wzra­sta do pier­wot­nych war­to­ści. Wiel­kość re­duk­cji za­le­ży od daw­ki i wa­ha się od 0,4 do 1,5 mEq/l (0,4-1,5 mmol/l).⁹

Do­no­szo­no o mak­sy­mal­nym ob­ni­że­niu stę­że­nia po­ta­su w wa­run­kach do­świad­czal­nych o 0,62 i 0,98 mEq/l (0,62 i 0,98 mmol/l) po po­da­niu od­po­wied­nio 10 i 20 mg sal­bu­ta­mo­lu w ne­bu­li­za­cji.

Daw­ki β­-mi­me­ty­ków po­da­wa­ne w ce­lu ob­ni­że­nia stę­że­nia po­ta­su są sto­sun­ko­wo du­że, od 4 do 8 ra­zy więk­sze od za­le­ca­nych w le­cze­niu za­ostrze­nia ast­my.¹⁵ Głów­ny­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi są drże­nia, ta­chy­kar­dia, lęk i ru­mień. We­dług sza­cun­ków na­wet u 1/3 pa­cjen­tów le­cze­nie β­-mi­me­ty­ka­mi jest nie­sku­tecz­ne, nie zi­den­ty­fi­ko­wa­no jed­nak czyn­ni­ków pro­gno­stycz­nych nie­po­wo­dze­nia le­cze­nia w tej gru­pie. Na­le­ży za­cho­wać ostroż­ność sto­sując β-mi­me­ty­ki u osób po­dat­nych na wy­stą­pie­nie za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca lub z cho­ro­bą wień­co­wą. Wpływ jed­no­cze­sne­go sto­so­wa­nia nie­se­lek­tyw­nych β­-ad­re­no­li­ty­kówna na stę­że­nie po­ta­su jest nie­zna­ny.

Wo­do­ro­wę­gla­ny

Je­śli cho­dzi o wo­do­ro­wę­gla­ny, tra­dy­cyj­nie sto­su­je się 1 am­puł­kę (50 mEq) 8,4% roz­two­ru wo­do­ro­wę­gla­nu so­du we wle­wie cią­głym lub w bo­lu­sie. Po­da­nie du­żych ilo­ści mo­że pro­wa­dzić do al­ka­lo­zy, prze­ła­do­wa­nia ob­ję­to­ścio­we­go oraz hi­per­na­tre­mii. Nie­ste­ty w wa­run­kach do­świad­czal­nych nie wy­ka­za­no, by po­da­wa­nie wo­do­ro­wę­gla­nów pro­wa­dzi­ło do istot­ne­go prze­wi­dy­wal­ne­go ob­ni­że­nia stę­że­nia po­ta­su w su­ro­wi­cy.¹⁶ W ma­łych ba­da­niach, w któ­rych uczest­ni­czy­li pa­cjen­ci pod­da­wa­ni he­mo­dia­li­zie,^16,17 wo­do­ro­wę­gla­ny zmien­nie zmniej­sza­ły stę­że­nie po­ta­su, ale tyl­ko u pa­cjen­tów z istot­ną kwa­si­cą me­ta­bo­licz­ną (stę­że­nie wo­do­ro­wę­gla­nów <22 mEq/l); nie wia­do­mo, czy wy­ni­ki te moż­na od­nieść do po­pu­la­cji ogól­nej.

Ży­wi­ce jo­no­wy­mien­ne oraz środ­ki prze­czysz­cza­ją­ce

Ży­wi­ce jo­no­wy­mien­ne wią­żą po­tas w prze­wo­dzie po­kar­mo­wym i zwięk­sza­ją wy­da­la­nie te­go jo­nu z ka­łem. Do­stęp­ne są dwa głów­ne ich ty­py – po­li­sty­ren so­do­wy (wy­mia­na so­du na po­tas) oraz ży­wi­ca wap­nio­wa (wy­mia­na wap­nia na po­tas). Ży­wi­ce jo­no­wy­mien­ne moż­na po­da­wać do­ust­nie lub do­od­byt­ni­czo, ale ta pierw­sza dro­ga jest znacz­nie bar­dziej sku­tecz­na ze wzglę­du na dłuż­szy czas pa­sa­żu. Ty­po­wa daw­ka do­ust­na wy­no­si 15-30 g w 50-100 ml 20% sor­bi­to­lu. [W Pol­sce pre­pa­ra­ty sor­bi­to­lu nie są do­stęp­ne, z tej gru­py le­ków do prze­czysz­cza­nia uni­wer­sal­nie sto­su­je się lak­tu­lo­zę – przyp. red.] Da­ne do­ty­czą­ce sku­tecz­no­ści ży­wic jo­no­wy­mien­nych w ob­ni­ża­niu stę­że­nia po­ta­su w su­ro­wi­cy są sprzecz­ne. Ich dzia­ła­nie za­czy­na się po 2 h i osią­ga szczyt po 4-6 h.¹⁸ Do głów­nych po­wi­kłań na­le­żą mar­twi­ca lub per­fo­ra­cja je­lit, wy­stę­pu­ją­ce z czę­sto­ścią 0,27-1,8%.¹⁹

Nie­wie­le po­ta­su jest wy­da­la­ne ze stol­cem, ale u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą nie­wy­dol­no­ścią ne­rek oraz schył­ko­wą cho­ro­bą ne­rek ilość ta jest 3-krot­nie więk­sza.²⁰ U zdro­wych osób do­bo­we wy­da­la­nie po­ta­su dro­gą prze­wo­du po­kar­mo­we­go mo­że się­gać aż 4 mEq/l (4 mmol/l). Za­tem w opty­mal­nych wa­run­kach tą dro­gą mo­że zo­stać usu­nię­te do 12 mEq/l (12 mmol/l) po­ta­su na do­bę; jed­nak ob­ję­tość stol­ca istot­nie ogra­ni­cza tę ilość.¹⁵

Ży­wi­ce jo­no­wy­mien­ne czę­sto po­da­je się z osmo­tycz­ny­mi le­ka­mi prze­czysz­cza­ją­cy­mi (np. lak­tu­lo­zą, sor­bi­to­lem), nie jest za­tem ja­sne, któ­ry śro­dek od­po­wia­da za zmniej­sze­nie stę­że­nia po­ta­su. Zdol­ność osmo­tycz­nych le­ków prze­czysz­cza­ją­cych do wy­wo­ły­wa­nia hi­po­ka­lie­miii po­zna­no po pu­bli­ka­cji se­rii przy­pad­ków kli­nicz­nych, w której opi­sa­no za­bu­rze­nia elek­tro­li­to­we przy ich nad­uży­wa­niu.²¹ Uwa­ża się, że zwięk­sza­ją wy­da­la­nie po­ta­su ze stol­cem i zmniej­sza­ją ob­ję­tość pły­no­wą, po­bu­dza­jąc uwal­nia­nie al­do­ste­ro­nu. Osmo­tycz­ne środ­ki prze­czysz­cza­ją­ce, któ­re sto­su­je się do oczysz­cza­nia je­lit przed ko­lo­no­sko­pią (np. fos­fo­ran so­du oraz roz­twór gli­ko­lu po­li­ety­le­no­we­go) pro­wa­dzą do utra­ty po­ta­su dro­gą je­li­to­wą. W ob­ser­wa­cyj­nym ba­da­niu ko­hor­to­wym (prze­pro­wa­dzo­nym w ce­lu oce­ny stę­że­nia elek­tro­li­tów w su­ro­wi­cy) po po­da­niu fos­fo­ra­nu so­du u 100 pa­cjen­tów pod­da­wa­nych ko­lo­no­sko­pii w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych u 26% stwier­dzo­no hi­po­ka­lie­mię, ob­ser­wo­wa­no też re­duk­cję śred­nie­go stę­że­nia po­ta­su w su­ro­wi­cy o 0,54 mEq/l (0,54 mmol/l).²² Nie wia­do­mo za­tem, czy utra­ta po­ta­su dro­gą je­li­to­wą jest skut­kiem głów­nie dzia­ła­nia osmo­tycz­nych środ­ków prze­czysz­cza­ją­cych, czy też jest wy­zwa­la­na przez ży­wice jo­no­wy­mien­ne. Nie­mniej jed­nak nie po­win­no się sto­so­wać wy­łącz­nie ży­wic jo­no­wy­mien­nych z le­ka­mi prze­czysz­cza­ją­cymi lub sa­mych ży­wic jo­no­wy­mien­nych w le­cze­niu ostrej hi­per­ka­lie­mii ze wzglę­du na ich po­wol­ny po­czą­tek dzia­ła­nia.

He­mo­dia­li­za

He­mo­dia­li­za po­zwa­la szyb­ko usu­nąć du­że ilo­ści po­ta­su i jest le­cze­niem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów z za­gra­ża­ją­cą ży­ciu hi­per­ka­lie­mią opor­ną na le­cze­nie za­cho­waw­cze. W ide­al­nych wa­run­kach stę­że­nie po­ta­su moż­na ob­ni­żyć o 1,0-1,5 mEq/l (1,0-1,5 mmol/l) na każ­dą go­dzi­nę dia­li­zy.¹⁰ Lep­szy kli­rens po­ta­su moż­na osią­gnąć, zmniej­sza­jąc stę­że­nie po­ta­su w dia­li­za­cie i zwięk­sza­jąc pręd­kość pom­py krwi.

Wy­da­la­nie ner­ko­we

Po­nad 90% po­ta­su jest wy­da­la­ne z mo­czem. W nor­mal­nych wa­run­kach tą dro­gą usu­wa­ne jest 40-80 mEq (40-80 mmol) po­ta­su na do­bę, przy czym ilość ta zwięk­sza się istot­nie wraz ze wzro­stem ła­dun­ku po­ta­so­we­go. Przy za­da­wa­la­ją­cej diu­re­zie wy­da­la­nie ner­ko­we jest do­sko­na­łym spo­so­bem eli­mi­na­cji nad­mia­ru po­ta­su. Usu­wa­nie po­ta­su z mo­czem moż­na zwięk­szyć, po­da­jąc pę­tlo­we le­ki mo­czo­pęd­ne (fu­ro­se­mid), zwięk­sza­jąc lub nie po­daż pły­nów z za­sto­so­wa­niem 0,9% roz­two­ru chlor­ku so­du.

Ta­be­la 1. Przy­czy­ny hi­per­ka­lie­mii²³

Ozna­cze­nie prze­zcew­ko­we­go gra­dien­tu po­ta­su jest przy­dat­ne w oce­nie, czy re­ak­cja ner­ko­wa na hi­per­ka­lie­mię jest wła­ści­wa. Przy wy­so­kim stę­że­niu po­ta­su je­go ner­ko­we wy­da­la­nie po­win­no być rów­nież wy­so­kie, kie­dy sko­ry­gu­je się wzglę­dem osmo­lal­no­ści. Ni­ski prze­zcew­ko­wy gra­dient wska­zu­je na ner­ko­wą przy­czy­nę hi­per­ka­lie­mii, a wy­so­kie war­to­ści su­ge­ru­ją we­wnątrz­ko­mór­ko­we prze­su­nię­cia lub zwięk­szo­ną po­daż.

Po­wszech­ne przy­czy­ny hi­per­ka­lie­mii w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych

Ry­ci­na 3. Al­go­rytm po­stę­po­wa­nia w roz­po­zna­wa­niu hi­per­ka­lie­mii

Po sta­bi­li­za­cji sta­nu pa­cjen­ta i wdro­że­niu po­stę­po­wa­nia w sta­nach na­głych, na­le­ży skon­cen­tro­wać się na po­szu­ki­wa­niu przy­czyn hi­per­ka­lie­mii. Naj­pow­szech­niej­sze wy­mie­nio­no w ta­be­li 1²³ i omó­wio­no po­ni­żej, a po­stę­po­wa­nie dia­gno­stycz­ne przed­sta­wio­no na ry­ci­nie 3.