Dostęp Otwarty

Farmakoterapia

Zapalenie płuc i oskrzeli – aktualne zalecenia antybiotykoterapii

prof. dr hab. n. med. Danuta Dzierżanowska

Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Cykl „Farmakoterapia” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Marka Droździka, Kierownika Katedry Farmakologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Danuta Dzierżanowska, Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa

Terapia zakażeń dolnych dróg oddechowych opiera się na stosowaniu antybiotyków β-laktamowych, makrolidowych i fluorochinolonów w monoterapii lub w skojarzeniu. Trzeba jednak pamiętać, że duża część tych chorób ma podłoże wirusowe, w związku z czym stosowanie leku przeciwbakteryjnego nie jest zalecane. Zbyt częste wykorzystywanie w terapii antybiotyków naraża chorych na wiele działań niepożądanych oraz powoduje selekcję szczepów lekoopornych.

CELE ARTYKUŁU


Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać sytuacje wymagające leczenia zapalenia płuc i oskrzeli antybiotykami

• odpowiednio dobrać antybiotyk do rozpoczęcia leczenia zapalenia płuc i oskrzeli

• rozpoznać sytuacje wymagające zmiany antybiotyku podczas leczenia zapalenia płuc i oskrzeli

• rozpoznać sytuacje, w których można przeprowadzić leczenie zapalenia płuc i oskrzeli w domu, oraz sytuacje wymagające skierowania chorego do szpitala


Zakażenia dolnych dróg oddechowych są zespołem wielu różnych jednostek chorobowych, z czego zapalenia oskrzeli i płuc stanowią najczęstszy powód wizyt lekarskich w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ciężkie postacie zakażeń, zwłaszcza u pacjentów należących do tzw. grup ryzyka, tj. obciążonych poważną chorobą, jak wynika z danych piśmiennictwa, są częstą przyczyną zgonów na świecie.1-3

Warto jednak pamiętać, że znaczny odsetek zakażeń dolnych dróg oddechowych ma etiologię wirusową i nie wymaga podawania leku przeciwbakteryjnego. Najczęstszą przyczyną błędów w terapii zakażeń dróg oddechowych jest nieuzasadnione zalecenie antybiotyku. Prowadzi to do nadmiernego stosowania tych leków, czego efektem jest narażenie pacjenta na wiele działań niepożądanych, w tym poważnych zaburzeń w składzie mikrobiomu błon śluzowych, oraz selekcja lekoopornych szczepów i ich horyzontalny transfer w środowisku. Opisane zjawisko jest powodem obserwowanych często niepowodzeń w leczeniu. W środowisku pozaszpitalnym skutkiem nieracjonalnego stosowania antybiotyków jest selekcja Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę, co w znacznym odsetku wiąże się także z opornością na makrolidy czy też tetracykliny i trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX). Szczepy takie określane są skrótem DRSP (drug-resistant Streptococcus pneumoniae).4

Zapalenie oskrzeli

Uwzględniając strategię terapii antybiotykowej, autorytety naukowe skupione wokół towarzystw opracowujących rekomendacje wyróżniają: ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie infekcyjne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Ostre zapalenie oskrzeli

Definicja

Jest to ostre, samoograniczające się zapalenie błony śluzowej, głównej drogi powietrznej (oskrzela, oskrzeliki), charakteryzujące się ostrym kaszlem bez zajęcia płuc. Skutkiem odpowiedzi zapalnej oskrzeli na czynnik uszkadzający (wirus, bakterie) jest pogrubienie błony śluzowej, a objawy kliniczne są wykładnikiem stopnia i rozległości zajęcia procesem zapalnym dużych i małych oskrzeli.5

Etiologia

Ponad 90% ostrych zapaleń oskrzeli ma etiologię wirusową. Są to przede wszystkim wirusy grypy sezonowej lub epidemicznej (zaś u osób szczepionych przeciwko grypie wirusy z grupy rhino), dalej paragrypy, RSV (respiratory syncytial virus), corona, adeno, hMPV (human metapneumovirus). Bardzo rzadko chorobę wywołują takie bakterie, jak: Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniae.

Objawy kliniczne

Podstawowym objawem klinicznym jest kaszel (suchy lub wilgotny, u ok. 50% chorych może być ropna plwocina) utrzymujący się od 10 do 20 dni, a nawet do kilku tygodni. Ropna plwocina nie różnicuje zakażenia wirusowego od bakteryjnego. W pierwszych dniach zakażenia dróg oddechowych nie można zróżnicować zakażenia górnych dróg oddechowych od ostrego bronchitis. Decydujące znaczenie ma czas utrzymywania się kaszlu. Inne objawy występują w bardzo zróżnicowanej konfiguracji i są to: niewielka duszność, świsty oraz ból w klatce piersiowej, czasem gorączka, chrypka i bóle mięśniowe. Jeśli kaszel utrzymuje się >21 dni u osoby z grupy ryzyka, wówczas należy uwzględnić wystąpienie ewentualnych powikłań i zlecić wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej, by wykluczyć zapalenie płuc. Ponadto należy wykonać spirometrię oraz posiew plwociny. W zależności od uzyskanego wyniku należy rozważyć podanie antybiotyku.6

Diagnostyka

Nie ma wskazań do badań serologicznych w kierunku zakażenia drobnoustrojami nietypowymi ze względu na brak wiarygodnych metod pozwalających na zdiagnozowanie zakażenia ostrego. Badanie takie można wykonać w celach epidemiologicznych. Wczesne badanie w kierunku zakażenia wirusem grypy należy wykonać u osoby z grupy ryzyka, w przypadku której zastosowanie leku przeciwwirusowego (oseltamiwir) może zmniejszyć ryzyko powikłań. Oseltamiwir należy podać do 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych choroby. Badania zaleca się także u osoby, u której podejrzewa się krztusiec.