Schemat postępowania w ciężkiej postaci zapalenia płuc na OIT przedstawiono w tabeli 5.
Jeśli u pacjenta istnieją czynniki ryzyka zakażenia gronkowcowego, wówczas do jednego z wymienionych w tabeli schematów należy dołączyć wankomycynę lub linezolid.
Terapia zapalenia płuc aspiracyjnego wymaga zastosowania leku aktywnego wobec beztlenowców, tj. klindamycyny w schemacie z cefalosporyną III/IV generacji lub piperacyliny z tazobaktamem. Warto dodać, że u pacjenta sztucznie wentylowanego presja tlenowa jest czynnikiem ograniczającym wzrost beztlenowców.
Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego od chorego na OIT umożliwia zmianę terapii empirycznej na celowaną, co zwiększa skuteczność leczenia oraz ogranicza selekcję i transfer horyzontalny szczepów lekoopornych w szpitalu.
Krótka charakterystyka antybiotyków stosowanych w terapii zakażeń dróg oddechowych20
Antybiotyki β-laktamowe stosowane w terapii zakażeń dolnych dróg oddechowych
Amoksycylina jest najczęściej stosowanym antybiotykiem we wszystkich postaciach zakażeń dróg oddechowych. Charakteryzuje się dobrą aktywnością w stosunku do patogenów dróg oddechowych, w tym Streptococcus pneumoniae niewrażliwych na penicylinę. W tym ostatnim przypadku lek jest skuteczny w większych dawkach; zazwyczaj 3 × 1 g (co 8 godzin) dla szczepów z wartością MIC antybiotyku ≤8,0 mg/l. Zasada ta nie obowiązuje w zakażeniach inwazyjnych. Antybiotyk ma dobrą kinetykę i może powodować niewielką liczbę działań niepożądanych.
Amoksycylina z kwasem klawulanowym jest lekiem skojarzonym z inhibitorem β-laktamaz. Przewaga tego antybiotyku nad amoksycyliną polega na aktywności wobec szczepów Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae wytwarzających β-laktamazy i opornych na antybiotyk macierzysty.
Ester acetoksyetylowy cefuroksymu jest doustną cefalosporyną II generacji, aktywną wobec penicylinowrażliwych szczepów Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis niezależnie od wytwarzania β-laktamazy. Jest lekiem alternatywnym dla amoksycyliny w przypadku zakażenia Streptococcus pneumoniae w pełni wrażliwym na penicylinę. Forma parenteralna stosowana jest w ciężkich postaciach zapaleń płuc w skojarzeniu z makrolidem lub bez niego.
Cefalosporyny III generacji, tj. cefotaksym i ceftriakson, są lekami z wyboru w leczeniu zapaleń płuc u pacjentów hospitalizowanych, stosowane są w skojarzeniu z makrolidem lub bez niego, także w przypadku zakażeń szczepami Streptococcus pneumoniae opornymi na penicylinę. Mają bardzo szeroki zakres działania i znakomitą kinetykę, są szczególnie wskazane w zapaleniach płuc przebiegających z bakteriemią.
Cefalosporyny V generacji – ceftarolina, tj. antybiotyk o szczególnej aktywności wobec szczepów Streptococcus pneumoniae, w tym opornych na penicylinę i ceftriakson, gronkowca złocistego, w tym MRSA. Zarejestrowana jest w Polsce między innymi do terapii pozaszpitalnych zapaleń płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae, również szczepami opornymi na penicylinę i ceftriakson.14
Ceftazydym/cefepim oraz piperacylina/tazobaktam są antybiotykami o szczególnej aktywności wobec pałeczek Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. Stosowane są zazwyczaj w warunkach szpitalnych u pacjentów z grupy ryzyka zakażenia tymi drobnoustrojami, tj. z POChP lub wcześniej leczonych w szpitalu (kolonizacja).
Antybiotyki makrolidowe16
Przedstawicielem tej grupy leków jest antybiotyk naturalny erytromycyna oraz pochodne: roksytromycyna, klarytromycyna i azytromycyna. Zakres działania przeciwbakteryjnego makrolidów jest bardzo szeroki, obejmuje klasyczne patogeny dróg oddechowych, jednak szczepy Streptococcus pneumoniae niewrażliwe na penicylinę są z reguły oporne na makrolidy. Ich szczególną cechą różniącą je od antybiotyków β-laktamowych jest aktywność wobec drobnoustrojów atypowych, tj. Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. Kolejną właściwością makrolidów jest działanie przeciwzapalne (↓TNF-α, ↓IL-6, ↓IL-8) oraz immunomodulujące. Szczególnie przydatne są w terapii zakażeń przewlekłych. W odróżnieniu od erytromycyny nieaktywnej wobec Haemophilus influenzae nowe makrolidy, jak klarytromycyna i azytromycyna, wykazują umiarkowaną aktywność wobec pałeczek hemofilnych. Należą do grupy antybiotyków alternatywnych dla β-laktamów stosowanych u pacjentów z nadwrażliwością oraz w zakażeniach z udziałem bakterii nietypowych.
Fluorochinolony21
Jest to grupa leków całkowicie syntetycznych, gdzie za szczególną aktywność odpowiedzialny jest atom fluoru. Mają bardzo szeroki zakres działań przeciwbakteryjnych, obejmujący także bakterie atypowe. Są nieaktywne wobec beztlenowców. W terapii zakażeń dróg oddechowych szczególną pozycję zajmują cyprofloksacyna, lewofloksacyna i moksyfloksacyna. Właściwością cyprofloksacyny odróżniającą ją od innych fluorochinolonów jest niska aktywność wobec Streptococcus pneumoniae i doskonała wobec Pseudomonas aeruginosa. W schemacie terapii, gdy podejrzewany jest udział w etiologii Streptococcus pneumoniae, konieczne jest dołączenie do cyprofloksacyny β-laktamu. Pozostałe dwa fluorochinolony, tj. lewofloksacyna i moksyfloksacyna, określane są też terminem „oddechowe”, są bowiem aktywne w stosunku do szczepów pneumokoków opornych na penicylinę, przy czym większą aktywność wykazuje moksyfloksacyna. Ta ostatnia w odróżnieniu od lewofloksacyny nie jest aktywna wobec Pseudomonas aeruginosa. W terapii ciężkich postaci zapaleń płuc, zwłaszcza u pacjentów leczonych na OIT, fluorochinolony stosuje się w skojarzeniu z antybiotykiem β-laktamowym (piperacylina/tazobaktam, ceftazydym/cefepim lub karbapenem) lub z aminoglikozydem.
Inne antybiotyki wykorzystywane w terapii zapaleń płuc u pacjentów hospitalizowanych to antybiotyk glikopeptydowy (wankomycyna) lub oksazolidynon (linezolid), włączane wtedy, gdy zakażenie ma etiologię gronkowcową i jest wywołane szczepami opornymi na metycylinę (MRSA, CA-MRSA).