Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w diagnostyce i postępowaniu u chorych z erytrocyturią

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

I Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec, I Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok

Erytrocyturia może być objawem chorób nerek, dróg moczowych lub narządów płciowych, ale niekiedy nie ma związku z chorobą. Szczególnie ważne jest właściwe przeprowadzenie diagnostyki erytrocyturii bezobjawowej.

Erytrocyturia, w literaturze anglojęzycznej częściej zwana hematurią, bywa pochodzenia kłębuszkowego lub pozakłębuszkowego, gdy wywodzi się z dróg odprowadzających mocz lub z narządów płciowych. Może towarzyszyć innym objawom ze strony układu moczowego, takim jak zakażenie, kamica, nowotwór, rozrost gruczołu krokowego, albo przebiega bezobjawowo.

Wyróżnia się erytrocyturię przejściową bądź stałą, widoczną gołym okiem (tzw. erytrocyturia makroskopowa, makrohematuria, krwiomocz) albo mikroskopową (mikrohematuria, krwinkomocz).

U chorych z erytrocyturią makroskopową zawsze należy wykluczyć inne przyczyny zabarwienia moczu na czerwono, takie jak przyjmowanie pewnych leków, spożywanie pokarmów barwiących mocz naturalnie lub w następstwie użycia barwników spożywczych.1

Do zabarwienia moczu na czerwono wystarcza 1 ml krwi w litrze moczu, zatem nawet intensywnie czerwony kolor moczu nie świadczy o dużej utracie krwi. Jeśli krwawienie jest obfite, warto oznaczyć hematokryt w moczu, pozwala to bowiem przewidzieć wielkość utraty krwi. Obfity krwiomocz z dróg odprowadzających może spowodować ostre uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury), zwłaszcza gdy powstają skrzepy uniemożliwiające odpływ moczu.

Erytrocyturia kłębuszkowa występuje w przebiegu wrodzonych nieprawidłowości błony podstawnej lub kłębuszkowych zapaleń nerek, wtórnych bądź pierwotnych, z których najczęstszym jest nefropatia IgA. Tylko wyjątkowo duża liczba krwinek czerwonych pochodzenia kłębuszkowego może upośledzać drożność kanalików nerkowych i uszkadzać je, w wyniku czego dochodzi do AKI.

Często przyczyny erytrocyturii niekłębuszkowej są dość oczywiste. Należą do nich najczęściej nowotwory układu moczowo-płciowego, kamica moczowa, łagodny rozrost gruczołu krokowego oraz zakażenie układu moczowego. Większym i częstszym problemem jest diagnostyka bezobjawowej mikroskopowej erytrocyturii.

Rokowanie chorych z erytrocyturią jest bardzo zróżnicowane i zależy od przyczyny wystąpienia tego objawu, którą może być zarówno choroba łagodna, jak i ciężka – prowadząca do zgonu, np. nowotwór złośliwy lub kłębuszkowe zapalenie nerek, którego następstwem jest schyłkowa niewydolność nerek (SNN). Badania przeprowadzone wśród izraelskich rekrutów wykazały, że ci spośród nich, u których występowała stała bezobjawowa erytrocyturia, byli obciążeni 18-krotnie większym ryzykiem rozwoju SNN w ciągu 20-letniej obserwacji.2

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Błędy w definicji

U chorych z krwiomoczem makroskopowym dokładne określenie definicji erytrocyturii jest znacznie mniej ważne niż jak najszybsze ustalenie jej przyczyny. Więcej problemów diagnostycznych sprawia [...]

Błędne ograniczanie się do badania moczu metodą paskową

Z definicji erytrocyturii wynika, że rozpoznanie ustala się jedynie na podstawie wyniku badania mikroskopowego moczu, i to przeprowadzonego trzykrotnie. W Polsce rutynowo bada się [...]

Błędy podczas pobierania moczu

Błędem jest zalecanie chorym pobierania do badania moczu oddawanego zaraz po wstaniu z łóżka. Według AUA nie należy pobierać do badania moczu [...]

Błędny pogląd o rzadkości występowania erytrocyturii

Przejściowa erytrocyturia występuje u ponad 33% osób zdrowych. Erytrocyturia bezobjawowa występuje u 2-31% osób poddanych badaniu przesiewowemu.3 Wśród osób, u których erytrocyturię stwierdzono przed [...]

Przesadne przywiązywanie wagi do nasilenia erytrocyturii

Obecnie nie wykonuje się badań ilościowych erytrocytów wydalanych z moczem, takich jak oznaczenie liczby Addisa (czyli liczby krwinek czerwonych w mililitrze moczu). W praktyce [...]

Nieodróżnianie erytrocyturii pochodzenia kłębuszkowego od pozakłębuszkowego

Nieodróżnianie tych postaci erytrocyturii jest poważnym błędem. Erytrocyturia pochodzenia pozakłębuszkowego może powodować czerwone zabarwienie moczu, natomiast kłębuszkowa zmienia jego barwę raczej [...]

Błędne uznanie erytrocyturii za objaw poważnej choroby

Pojawienie się erytrocyturii często uznaje się za typowy objaw poważnej choroby nerek lub układu moczowego. Tymczasem często występuje ona przejściowo przed [...]

Przypisywanie urografii nadmiernego znaczenia diagnostycznego

Urografia dożylna nie jest najlepszą metodą wykrywania zmian w układzie moczowym u chorych z mikroerytrocyturią. Do niedawna uważano ją za badanie z wyboru w diagnostyce nowotworów [...]

Niewłaściwa ocena nefropatii cienkiej błony podstawnej

Uważa się, że nefropatia cienkiej błony podstawnej jest rzadko występującą i zawsze łagodną rodzinną chorobą będącą przyczyną erytrocyturii. Rozpoznanie ustala się na [...]

Niewłaściwe badania moczu

U niezagrożonych zachorowaniem na nowotwór osób z erytrocyturią nie zaleca się rutynowego wykonywania badania cytologicznego moczu ani oznaczania w nim markerów nowotworowych, ponieważ są [...]

Błędne przedwczesne zakończenie diagnostyki

U chorego z utrzymującą się erytrocyturią mikroskopową nie należy poprzestać na jednorazowym wykonaniu badań diagnostycznych. Jeśli nie wykazały one nowotworu, powinno się kontrolować [...]