Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

45-letni mężczyzna ze wskazaniami do stosowania kwasu acetylosalicylowego

dr hab. n. med. prof. nadzw. Artur Mamcarz, lek. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: a.mamcarz@3med.pl

OPIS PRZYPADKU

45-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu występujących od około 3 miesięcy dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Pacjent dotychczas prowadził mało aktywny tryb życia. Od 20 lat pracuje w biurze, nie pali, ale często przebywa w towarzystwie osób palących. Od około 3 lat przyjmuje leki hipotensyjne – obecnie walsartan w dawce 80 mg/24 h (kaszel po inhibitorze konwertazy angiotensyny) oraz amlodypinę w dawce 5 mg/24 h. Według dzienniczka samokontroli średnie ciśnienie tętnicze wynosi około 140/80 mmHg, a średnie tętno 75-80/min. W przeszłości u pacjenta stwierdzono również alergię w postaci kataru siennego, alergicznego zapalenia spojówek oraz sporadycznych napadów duszności z towarzyszącym skurczem oskrzeli. Pacjent okresowo przyjmuje leki przeciwhistaminowe, a w okresach największego nasilenia objawów alergicznych (miesiące wiosenne) stosuje również leki wziewne – glikokortykosteroidy oraz doraźnie β-mimetyki. Nie rozpoznano astmy oskrzelowej.

W ostatnim czasie pacjent postanowił zmodyfikować dotychczasowy styl życia, rozpoczął intensywne treningi fizyczne – biegi długodystansowe oraz jazdę na rowerze. Od tego czasu odczuwa dolegliwości, które stały się przyczyną wizyty u lekarza. Ból pojawia się zawsze podczas dość dużego wysiłku fizycznego, jest zlokalizowany centralnie za mostkiem, ma charakter ucisku, okresowo z promieniowaniem do żuchwy. Dolegliwościom towarzyszy duszność, która zmusza pacjenta do przerwania treningu. Po zaprzestaniu wysiłku dolegliwości ustępują samoistnie najczęściej w ciągu 2-3 minut. Pacjent neguje dolegliwości spoczynkowe.

1. Jakie postępowanie jest wskazane?

a. Pacjent wymaga pilnej hospitalizacji z powodu podejrzenia niestabilnej dławicy piersiowej

b. Pacjent wymaga diagnostyki kardiologicznej w kierunku choroby wieńcowej. Diagnostykę można przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym, planując kolejne badania w ciągu najbliższych 2-3 miesięcy

c. Potrzebna jest diagnostyka kardiologiczna, którą najlepiej przeprowadzić w ramach planowej hospitalizacji

d. Na podstawie wywiadu należy rozpoznać chorobę niedokrwienną serca i zalecić kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/24 h oraz statynę (np. symwastatynę w dawce 20 mg/24 h)

e. Objawy zgłaszane przez chorego są prawdopodobnie związane z nierozpoznaną dotychczas astmą oskrzelową. Pacjent wymaga zatem pilnej konsultacji pulmonologicznej

Opisywane przez chorego dolegliwości odpowiadają najprawdopodobniej bólom wieńcowym. Ból pojawia się jednak tylko podczas znacznego wysiłku oraz ustępuje niemal natychmiast po jego zaprzestaniu. Pacjent nie zgłasza również dolegliwości spoczynkowy...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Jakie leki należy podać choremu?

a. Stosowany wcześniej sartan należy zastąpić inhibitorem konwertazy angiotensyny. Pacjent wymaga również podwójnej terapii antyagregacyjnej (kwas acetylosalicylowy plus klopidogrel) przez 12 [...]

3. Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne należy zalecić?

a. Należy wykonać gastroskopię w trypie pilnym

4. Jakie postępowanie należy zalecić na podstawie przeprowadzonego badania przedmiotowego oraz zebranego wywiadu?

a. U pacjenta już wcześniej stwierdzano objawy alergii, koincydencja podania nowych leków i wystąpienia objawów alergicznych jest zapewne przypadkowa. Należy zalecić leki wziewne [...]

KOMENTARZ:

Częstość występowania nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy zależy od badanej populacji. Według szacunkowych danych epidemiologicznych w Polsce problem ten dotyczy około 0,6% populacji [...]