Egzamin z medycyny

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotowali: dr n. med. Katarzyna Mitręga1  i prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa2

1Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca, Zabrze
2Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego; Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca, Zabrze

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Beata Średniawa, Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, ul. M. Curie-Skłodowskiej 9, 41-800 Zabrze; e-mail: bms@pro.onet.pl

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 35-letnią pacjentkę przywieziono karetką na SOR w stanie wstrząsu (RRs 60 mmHg). W wywiadzie od kilku dni narastająca duszność, a od dwóch dni krwioplucie. Od 10 lat chora nieprzerwanie stosuje doustne leki antykoncepcyjne. W badaniu fizykalnym: osłuchowo nad polami płucnymi zaostrzony szmer pęcherzykowy obustronny symetryczny. Kończyny dolne bez obrzęków. Skóra blada, zimna. W EKG: rytm miarowy zatokowy o częstości około 105/min. Blok prawej odnogi pęczka Hisa. Głębokie załamki S w I, aVL, głęboki załamek Q w III. Gazometria krwi tętniczej: pH 7,46, pCO2 31 mmHg, Po2 46 mmHg, SaO2 90%, HCO3 16,9 mmol/l. W UKG: RV 55 mm, RVSP 67 mmHg, umiarkowanego stopnia TR, AcT na PV 76 ms. Jakie jest najbardziej prawidłowe postępowanie u tej chorej?

a. Podanie heparyny niefrakcjonowanej dożylnie i wykonanie w trybie natychmiastowym TK tętnic płucnych

b. Jak najszybsze dożylne podanie rt-PA oraz heparyny niefrakcjonowanej

c. Jak najszybsze podanie warfaryny

d. Angio-TK tętnic płucnych i rozważenie podania rt-PA

e. Podanie rywaroksabanu

Komentarz:

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego u chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka, we wstrząsie oraz z cechami przeciążenia prawej komory leczeniem z wyboru jest pierwotna tromboliza. Z uwagi na cechy wstrząsu, czyli stan pozwalający jedynie na badania diagnostyczne przyłóżkowe, tuż po przyjęciu wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Stwierdzono cechy przeciążenia prawej komory. To wystarczające do wdrożenia natychmiastowej trombolizy bez dalszych badań obrazowych.

2. 65-letnią chorą przyjęto do szpitala z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST ściany dolnej, z bólami stenokardialnymi od 4 godzin. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca typu 2. W trybie natychmiastowym wykonano pierwotną ang...