Nowości w praktyce

Postępowanie z chorymi z niepękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi – nowe wytyczne AHA/ASA

prof. UMŁ dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski

Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: prof. UMŁ dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski, Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; e-mail: dariusz.jaskolski@umed.lodz.pl

 

Wprowadzenie

Niepęknięte tętniaki wewnątrzczaszkowe (UIAs – unruptured intracranial aneurysms) występują z częstością 3,2%. W populacji 1 mln dorosłych aż 32 tys. ludzi ma co najmniej jeden workowaty tętniak koła tętniczego mózgu.1 W ciągu roku tylko około 80 z nich pęknie, stając się źródłem krwawienia podpajęczynówkowego (SAH – subarachnoid haemorrhage). W wyniku takiego zdarzenia połowa chorych umrze, zaledwie co czwarty przeżyje bez deficytu neurologicznego i jedynie co ósmy wróci do pracy. Nic dziwnego, że wykrycie UIA, choćby prawdopodobieństwo krwawienia było niewielkie, wywołuje ogromny niepokój chorego. Zazwyczaj owocuje też chęcią rozmowy i uzyskania rady od wielu lekarzy, niekoniecznie specjalistów w tej dziedzinie. Wraz z doskonaleniem i wzrostem dostępności badań obrazowych takie sytuacje mają miejsce coraz częściej. Autor tego artykułu rozmawia rocznie z co najmniej 60 chorymi z UIAs. Jako że rzutuje to na sposób postępowania, należy wiedzieć, że tętniaki wykrywane są w czterech sytuacjach:

  • przypadkowo w czasie badań obrazowych przy okazji diagnostyki urazów czaszkowo-mózgowych, bólów głowy (UIAs nie są ich przyczyną), a rzadziej innych chorób
  • w wyniku badań przesiewowych
  • gdy wywołują objawy neurologiczne niezwiązane z krwawieniem – zazwyczaj chodzi o uszkodzenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu okoruchowego lub nerwu wzrokowego), rzadziej o objawy niedokrwienia mózgu
  • gdy towarzyszą tętniakowi krwawiącemu – wykrywane przy okazji SAH u pacjentów z tętniakami mnogimi.


Zagadnienia związane z UIAs można podzielić na:

1. kwestie prewencji: czynniki ryzyka powstania tętniaka, wskazania do badań przesiewowych, sposób ich wykonania

2. postępowanie po wykryciu UIA: historia naturalna w różnych przypadkach a decyzja o poprzestaniu na obserwacji lub podjęciu leczenia i wyborze jego sposobu (chirurgiczne, wewnątrznaczyniowe), zasady prowadzenia obserwacji i leczenia

3. opieka nad chorym po leczeniu.

Opublikowane w 2015 r. nowe wytyczne AHA/ASA (American Heart Association, American Stroke Association)1 odnoszą się do wszystkich tych kwestii w sposób o wiele szerszy i bardziej jednoznaczny, niż miało to miejsce w poprzednim wydaniu z 2000 r.2 Najnowsza publikacja zawiera 38 wyodrębnionych zaleceń, podczas gdy w poprzedniej sformułowano tylko 5 punktów dotyczących samego leczenia, a inne zagadnienia omówiono, ograniczając się do streszczania wniosków z literatury bez ich jasnego wytłumaczenia. Tym razem każde z nowych wytycznych opatrzono informacją o jego klasie i pochodzeniu. Przypomnijmy obowiązujące klasy zaleceń:

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Komentarz:

W realiach polskiego systemu opieki zdrowotnej rola lekarza rodzinnego w przypadkach UIAs jest bardzo ograniczona. Według obowiązujących przepisów NFZ nie pozwala lekarzom podstawowej [...]

Podsumowanie

Jakby nie dość już elementów powodujących, że decyzja o postępowaniu w przypadkach UIAs jest bardzo trudna, dochodzi jeszcze jeden, wymykający się obowiązującej medycynie [...]