Zapalenie przełyku najczęściej jest łagodne (w stopniu A i B wg klasyfikacji Los Angeles) i wprawdzie wymaga leczenia, ale nie wymaga opieki gastroenterologicznej ani kontrolnej endoskopii. Zapalenia o cięższym przebiegu (stopień C i D), przełyk Barretta i zwężenia przełyku wymagają dalszej diagnostyki i leczenia specjalistycznego.10 Należy także zwrócić uwagę na słabą korelację obrazu endoskopowego z odczuwanymi dolegliwościami.
Tabela 4. Wskazania do gastroskopii według Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego – wybór15
Podsumowując, większość pacjentów nie wymaga konsultacji gastroenterologicznej wyniku gastroskopii, nawet wówczas, gdy stwierdzono w trakcie badania występujące powszechnie nieprawidłowości.
Do zapamiętania:
• Nie zawsze ból w klatce piersiowej jest pozasercowy. W postępowaniu z chorym z bólem w klatce piersiowej kluczowe jest staranne zebranie szczegółowych wywiadów i skrupulatne badanie przedmiotowe.
• Nie każdy ból w klatce piersiowej ma pochodzenie gastroenterologiczne. Nie należy pomijać innych niż gastroenterologiczne przyczyn bólu w klatce piersiowej, a najlepiej diagnostykę planować równolegle, skracając tym samym czas do ustalenia prawidłowego rozpoznania.
• Pozasercowy ból w klatce piersiowej to nie tylko choroba refluksowa. Najczęściej pozasercowy ból w klatce piersiowej ma przyczyny gastroenterologiczne, a wśród nich chorobę refluksową, nie można jednak wykluczać innych patologii, a nierzadko u jednej osoby współistnieje kilka chorób o podobnych objawach.
• Gastroskopia nie służy do rozpoznawania choroby refluksowej (ani pozasercowego bólu w klatce piersiowej). U pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej gastroskopia nie jest podstawową metodą diagnostyczną, a najczęściej nie znajduje zastosowania. Prawidłowy wynik badania nie wyklucza rozpoznania, a rozpoznana ewentualna patologia nie musi odpowiadać za dolegliwości.
• Interpretacja opisu gastroskopii niekoniecznie wymaga skierowania do gastroenterologa. Większość pacjentów nie wymaga konsultacji gastroenterologicznej wyniku gastroskopii, nawet wówczas, gdy stwierdzono w trakcie badania występujące powszechnie nieprawidłowości.
• Wskazania do pH-metrii, impedancji i manometrii są ograniczone. Impedancja z pH- metrią i manometria są zalecane przez gastroenterologa w rzadkich przypadkach, gdy inne metody okażą się niediagnostyczne, a podejrzewa się konkretną patologię.
• Nie wszyscy przed wizytą u gastrologa wymagają leczenia H. pylori. Pozasercowy ból w klatce piersiowej nie stanowi wskazania do eradykacji H. pylori.
• Polipragmazja bywa szkodliwa. Zawsze należy uwzględnić niekorzystny wpływ przyjmowanych leków i rozważyć ich modyfikację.
Wskazania do pH-metrii, impedancji i manometrii są ograniczone
Impedancję z manometrią powinno się wykonać w przypadku braku odpowiedzi na standardowe leczenie. Jednak ze względu na powszechność objawów (20-30% populacji), odsetek niepowodzeń w leczeniu (20-30% pacjentów), niewielką dostępność i brak realnych implikacji terapeutycznych rola badania, podobnie jak manometrii służącej do oceny zaburzeń motoryki przełyku, jest mocno ograniczona.18 W codziennej praktyce u dorosłych pacjentów sprowadza się do przedoperacyjnej oceny przełyku (badanie to jest niezbędne przed skierowaniem chorego np. na fundoplikację), a w pojedynczych przypadkach do diagnostyki pozaprzełykowych objawów choroby refluksowej i rzadkich, omawianych już przyczyn bólów spowodowanych zaburzeniami motoryki przełyku.
Tabela 5. Rozpoznania endoskopowe u pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej i w grupie z chorobą refluksową16
Podsumowując, impedancja z pH-metrią i manometria są zalecane przez gastroenterologa w rzadkich przypadkach, gdy inne metody okażą się niediagnostyczne, a podejrzewa się konkretną patologię.
Nie wszyscy przed wizytą u gastrologa wymagają leczenia Helicobacter pylori
Choć nie wiadomo dlaczego, pacjenci z chorobą refluksową przełyku są zakażeni H. pylori rzadziej niż populacja ogólna (39 vs 50% według przeglądu 26 badań). Należy więc podkreślić, że u pacjentów z rozpoznanym pozasercowym bólem w klatce piersiowej, w tym pochodzenia refluksowego, nie powinno się przeprowadzać empirycznej eradykacji, co niestety czasem ma miejsce. Wskazanie to bywa bowiem mylone ze strategią „badaj i lecz” obowiązującą w dyspepsji czynnościowej.19 W razie stwierdzenia uznanymi metodami zakażenia, wskazania do jego leczenia są takie jak w populacji ogólnej (tab. 6).
Tabela 6. Wskazania do eradykacji Helicobacter pylori według kryteriów Maastricht IV19
Podsumowując, pozasercowy ból w klatce piersiowej nie stanowi wskazania do eradykacji H. pylori.
Polipragmazja bywa szkodliwa
Choć pozasercowy ból w klatce piersiowej rozpoznaje się najczęściej u osób młodych, nie należy zapominać o stosowanych przez pacjenta lekach, które mogą mieć wpływ na pojawienie się bądź nasilenie objawów. Do najpowszechniejszych należą antagoniści wapnia, azotany, cholinolityki i metyloksantyny; często zapomina się o lekach antykoncepcyjnych czy stosowanych w hormonalnej terapii zastępczej, benzodiazepinach czy trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych.13