Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: reumatologia

Ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym i metody jego leczenia

James J. Chien, MD

Zahid H. Bajwa, MD

Beth Israel Deaconess Medical Center, Arnold Pain Management Center, Brookline, USA

What is Mechanical Back Pain and How Best to Treat It? Current Pain and Headache Reports 2008;12:406-411

Tłum. lek. Katarzyna Pazdur-Zięcina

Program edukacyjny koordynowany przez prof. dr hab. med. Witolda Tłustochowicza

Adres do korespondencji: Zahid H. Bajwa, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Arnold Pain Management Center, One Brookline Place, Suite 105, Brookline, MA 02445, USA. E-mail: zbajwa@bidmc.harvard.edu

W SKRÓCIE

Ból kręgosłupa należy do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów. W 97% przypadków jest spowodowany przyczyną mechaniczną i pochodzi z takich struktur kręgosłupa, jak kości, więzadła, krążki międzykręgowe, stawy, nerwy i opony. Ostry ból kręgosłupa, przy braku postępujących ubytków neurologicznych i innych niż mechaniczne przyczyn, można leczyć zachowawczo, zwracając szczególną uwagę na utrzymanie dotychczasowej aktywności i funkcji. Ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym utrzymujący się dłużej niż 4-6 tygodni może wymagać dalszej diagnostyki i wykonania badań obrazowych. Do częstych przyczyn bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym należą: zwężenia kanału kręgowego, przepuklina krążka międzykręgowego, ból w stawie międzywyrostkowym, ból dyskogenny, złamania kręgów, ból stawu krzyżowo-biodrowego i ból mięśniowo-powięziowy. Dostępnych jest wiele metod leczenia, które stosuje się zależnie od przyczyny dolegliwości. Wyważone podejście, uwzględniające czynniki psychosocjalne i wielodyscyplinarną opiekę, zwiększa szanse powodzenia w leczeniu bólu kręgosłupa.

Wprowadzenie

Ból kręgosłupa jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarza oraz przyczyną wysokich nakładów finansowych, w tym kosztów bezpośrednich, związanych z leczeniem, oraz pośrednich, wynikających z niezdolności do pracy, inwalidztwa i roszczeń w zakresie odszkodowań pracowniczych.1 Większość przypadków ostrego bólu kręgosłupa ma podłoże mechaniczne i uważa się, że jest spowodowana urazem lub uszkodzeniem pewnych struktur kręgosłupa.2 W przeszłości bóle kręgosłupa spowodowane przyczyną mechaniczną często określano jako nieswoiste, co wynikało z braku technik diagnostycznych pozwalających na zidentyfikowanie uszkodzonych struktur.3 Obecnie dysponujemy takimi technikami, co więcej, zostały one poddane badaniom i walidacji, dzięki czemu umożliwiają bardziej precyzyjne ustalenie przyczyny bólu. W leczeniu chorób, których objawem jest ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym można stosować wiele zachowawczych metod leczenia, ale opracowywane są również metody swoiste dla tych chorób.

Bóle kręgosłupa i ich przyczyny

Ból kręgosłupa jest objawem wielu chorób, zarówno o podłożu mechanicznym, jak i innym. Przyczyny inne niż mechaniczne odpowiadają za 3% przypadków bólu kręgosłupa, w tym za ból kręgosłupa w przebiegu chorób reumatycznych, naczyniowych, chorób przewodu pokarmowego, chorób zakaźnych lub nowotworowych.3 Objawy takie jak gorączka, nieuzasadniona utrata masy ciała i ubytki neurologiczne (zwłaszcza niedowład, zaburzenia czucia w okolicy krocza oraz nietrzymanie moczu i kału) wymagają dalszej diagnostyki, a w niektórych przypadkach rozważenia pilnej konsultacji chirurgicznej.4 Pozostałe 97% przypadków bólu kręgosłupa ma podłoże mechaniczne.2 Źródło bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym może stanowić każda ze struktur kręgosłupa, w tym trzony kręgowe, krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, stawy krzyżowo-biodrowe, więzadła kręgosłupa, mięśnie przykręgosłupowe, opona twarda, rdzeń kręgowy i nerwy. W przeszłości określenie takie jak „nieswoiste bóle kręgosłupa” lub „nadwyrężenie okolicy lędźwiowej” stosowano dla większości przypadków bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym, co wiązało się z brakiem wiarygodnych technik diagnostycznych umożliwiających bardziej swoiste rozpoznanie. Połączenie lepszych technik obrazowania z rosnącą wiedzą na temat struktur kręgosłupa i zaopatrujących je nerwów oraz walidowaną klinicznie, rygorystyczną metodologią badań tych struktur, jako potencjalnych źródeł bólu sprawia, że obecnie rozpoznanie „nieswoiste bóle kręgosłupa” ustala się rzadziej. Zazwyczaj możliwe jest zlokalizowanie struktur, będących przyczyną bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym. Precyzyjne rozpoznanie ma decydujące znaczenie przy wyborze metody leczenia.

Ostre bóle kręgosłupa

W stanach ostrych ustalenie swoistego anatomopatologicznego rozpoznania przyczyny bólu kręgosłupa jest dzięki dostępnym technikom możliwe, ale rzadko konieczne. Większość nowych przypadków ostrego bólu kręgosłupa ma charakter samoograniczający się i ustępuje w ciągu 12 tygodni.5 Panuje zgodność, że wobec braku objawów świadczących o innej niż mechaniczna przyczynie, bóle kręgosłupa o ostrym początku można leczyć metodami zachowawczymi.6-8 Obejmują one samodzielne działania pacjenta wspomagane fizykoterapią, mające na celu maksymalne skrócenie okresu unieruchomienia w łóżku,9 podtrzymywanie aktywności i przyspieszenie powrotu do normalnego trybu życia i pracy. Diagnostyka obrazowa rzadko jest konieczna w ostrym okresie.10 Leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i leki zwiotczające mięśnie szkieletowe są umiarkowanie skuteczne w stanach ostrych.11 Paracetamol zapewnia działanie przeciwbólowe, przy braku działań niepożądanych typowych dla wielu innych leków przeciwbólowych. Opioidy można stosować przez ograniczony czas i w wybranych przypadkach, gdy silny ból nie ustępuje pod wpływem nieopioidowych leków przeciwbólowych. Techniki leczenia manualnego również mają umiarkowaną skuteczność.12,13 Pacjenci, u których po 4-6 tygodniach leczenia zachowawczego objawy zmniejszyły się, ale nie ustąpiły całkowicie, mogą kontynuować leczenie zachowawcze. W ciągu pierwszych miesięcy po epizodzie ostrego bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym często występują okresowe nawroty; należy wówczas postępować w podobny sposób.14

Obrazowanie radiograficzne

Diagnostykę obrazową można rozważyć, gdy w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia nie następuje poprawa, dochodzi do nasilenia bólu lub rozwoju nowych podmiotowych lub przedmiotowych objawów neurologicznych.6,7,10,15 Techniką z wyboru jest obrazowanie kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Jeśli badanie to jest niedostępne lub przeciwwskazane, można posłużyć się badaniem metodą tomografii komputerowej (TK).10 Właściwa interpretacja wyników diagnostyki obrazowej stanowi przedmiot kontrowersji. W kilku badaniach wykazano, że zmiany w kręgosłupie występują u dużego odsetka osób bez objawów chorobowych, co doprowadziło do konkluzji, że obrazowanie jest metodą względnie nieswoistą i nie należy się nią posługiwać rutynowo.16,17 Nieswoistość badania MRI polega na rozbieżności między tym, czego się poszukuje, a tym, co jest uwidaczniane w badaniu. Wykazano zadowalającą czułość badania MRI w wykrywaniu zmian strukturalnych kręgosłupa, leżących u podłoża dolegliwości. Nie wszystkie zmiany strukturalne wykrywane metodą MRI są jednak klinicznie istotne, jako że stwierdza się je również u wielu osób bez objawów chorobowych. Za pomocą badania MRI nie można wiarygodnie określić, czy ujawnione zmiany są przyczyną bólu. Pojawia się w związku z tym pytanie, czy zmiany strukturalne wykryte w badaniu MRI są rzeczywiście zmianami wywołującymi ból. Aby to ustalić, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań, które potwierdzą anatomopatologiczne podłoże dolegliwości. Badania te opisano w dalszej części. Szacowane przed badaniem prawdopodobieństwo, oparte tylko na wywiadach, badaniu przedmiotowym i podejrzeniach klinicznych, często nie wystarcza do ustalenia rozpoznania tylko na podstawie wyniku MRI. Czasami zmiany stwierdzone w MRI są jednak jednoznaczne. Uwidoczniona pojedyncza zmiana patologiczna, która koreluje z objawami klinicznymi, rzadko wymaga potwierdzenia w innych badaniach.

Dalsze badania i leczenie

Po wykonaniu badań obrazowych i interpretacji ich wyników w kontekście wywiadów chorobowych, badania przedmiotowego i innych informacji diagnostycznych, można przeprowadzić diagnostykę różnicową. Niekiedy uzyskane dane przemawiają za jedną anatomopatologiczną przyczyną. Często jest tak u młodych osób z jednopoziomową przepukliną krążka międzykręgowego, powodującą ostre objawy korzeniowe w zakresie pojedynczego dermatomu kończyny. W wielu przypadkach na podstawie uzyskanych danych nie można jednak wyodrębnić pojedynczej przyczyny anatomopatologicznej. Dotyczy to zwłaszcza chorych w podeszłym wieku, u których w badaniu obrazowym często stwierdza się liczne zmiany zwyrodnieniowe, a wywiady chorobowe świadczą o podstępnym, powolnym nasilaniu się bólu o trudnej do sprecyzowania lokalizacji, przy braku czynnika wywołującego. W każdym przypadku (niezależnie od tego, czy anatomopatologiczna przyczyna bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym jest oczywista w świetle dostępnych danych, czy też nie) skierowanie pacjenta do wielodyscyplinarnego ośrodka leczenia bólu może pomóc w dalszej diagnostyce i leczeniu, o ile ból nie ustępuje.

Przegląd chorób wywołujących ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym

Do najczęstszych przyczyn bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym należą: zwężenie kanału kręgowego, przepuklina krążka międzykręgowego, ból stawu międzywyrostkowego, ból dyskogenny, złamania kręgów, ból stawu krzyżowo-biodrowego i ból mięśniowo-powięziowy. Poniżej przedstawiono krótki opis objawów klinicznych, patogenezy, cech radiologicznych, badań diagnostycznych i metod leczenia każdej z tych chorób.

Zwężenie kanału kręgowego

Zwężenie kanału kręgowego występuje zazwyczaj u osób w podeszłym wieku i objawia się bólem krzyżowego odcinka kręgosłupa oraz bólem kończyny dolnej. W rzadkich przypadkach wywołane jest chorobą wrodzoną, np. dużego stopnia skoliozą; częściej spowodowane jest związanymi z wiekiem zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, takimi jak przemieszczenie krążka międzykręgowego, przerost więzadła żółtego i stawów międzywyrostkowych oraz spondylolisteza zwyrodnieniowa (kręgozmyk).18 Zazwyczaj objawy występują w trakcie chodzenia i ustępują podczas spoczynku. Bólowi może towarzyszyć drętwienie i osłabienie mięśni; taki zespół objawów określa się jako chromanie neurogenne. Charakterystyczna jest tendencja do nasilania się objawów przy wyproście kręgosłupa i ustępowania podczas schylania się. Jeżeli dodatkowo występują ciężkie, postępujące objawy neurologiczne i nietrzymanie moczu lub kału, należy wziąć pod uwagę zespół ogona końskiego oraz rozważyć wykonanie w trybie pilnym badań obrazowych i skierowanie pacjenta na konsultację chirurgiczną. Rozpoznanie zwężenia kanału kręgowego ustala się na ogół na podstawie korelacji objawów klinicznych i cech radiologicznych centralnego zwężenia kanału kręgowego lub stenozy bocznej. Pacjentów z objawami o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu leczy się zachowawczo, zalecając aktywność fizyczną i przyjmowanie leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol, NLPZ i leki stosowane w bólu neuropatycznym (np. niektóre leki przeciwpadaczkowe i  przeciwdepresyjne), a w przypadku silnego bólu, opioidy.18 Wstrzykiwanie glikokortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej może przynieść ulgę w zaostrzeniach bólu i jest alternatywą dla ciągłego przyjmowania leków przeciwbólowych lub dla rozległego zabiegu operacyjnego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.19,20 Jeśli silny ból nie ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego i wstrzyknięć glikokortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej lub jeśli nasilają się objawy neurologiczne, należy rozważyć leczenie operacyjne w postaci laminektomii dekompresyjnej z ewentualną spondylodezą (zespoleniem kregów).21,22

Przepuklina krążka międzykręgowego

Przepuklina krążka międzykręgowego jest częstą przyczyną bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym u osób w średnim wieku. Objawy kliniczne to ból kręgosłupa oraz kończyny dolnej o lokalizacji odpowiadającej układowi dermatomów. Ból wywołany jest przepukliną jądra miażdżystego, spowodowaną pęknięciem otaczającego ją pierścienia włóknistego Klasyczny początek choroby opisywany jest przez pacjentów jako „trzask” w kręgosłupie, do którego dochodzi często podczas dźwigania, po nim pojawia się ostry, silny ból kręgosłupa promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni kończyny dolnej. Bólowi może towarzyszyć drętwienie, osłabienie lub utrata odruchów w obszarze zaopatrywanym przez uciśnięty korzeń nerwowy. Przepuklina krążka międzykręgowego powstaje najczęściej na poziomach L4-L5 oraz L5-S1, gdzie wywołuje objawy zespołu korzeniowego L5 i S1.3 Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu radiologicznego odpowiadającego przepuklinie krążka międzykręgowego, korelującego z objawami klinicznymi. W przypadkach, gdy objawy radiologiczne nie wskazują jednoznacznie na pojedynczą przyczynę dolegliwości, jak np. przy uwypukleniu krążków międzykręgowych na wielu poziomach, badanie elektromiograficzne23 i diagnostyczna wybiórcza blokada miejscowa korzeni nerwowych24 pomaga ustalić, który korzeń nerwowy jest źródłem objawów i na jakim poziomie. Pacjentów, u których ból ma niewielkie lub umiarkowane nasilenie, leczy się zachowawczo, podając leki przeciwbólowe (np. paracetamol lub NLPZ). Chorym z objawami korzeniowymi podaje się leki stosowane w bólu neuropatycznym, a silne bóle leczy się opioidami.25 Jeśli metody zachowawcze nie przynoszą poprawy, skuteczną techniką znoszenia bólu korzeniowego wywołanego przepukliną krążka międzykręgowego jest wstrzykiwanie glikokortykosteroidów do przestrzeni zewnątrzoponowej.19,20,26-29 Przezskórna dekompresja krążka międzykręgowego jest metodą o minimalnej inwazyjności, dzięki której przy użyciu technik, takich jak mechaniczna ekstrakcja lub ablacja niskotemperaturowa (koblacja), usuwa się część jądra miażdżystego z wypukliny krążka międzykręgowego. Metoda ta jest nowa, dlatego jest jeszcze mało dowodów potwierdzających jej wartość, ale wstępne wyniki wydają się obiecujące.30 Jeśli dolegliwości nie ustępują pod wpływem takiego leczenia, w większości przypadków skuteczna okazuje się otwarta operacyjna discektomia.31

Ból stawów międzywyrostkowych

Stawy międzywyrostkowe są parzystymi stawami maziówkowymi kręgosłupa. W miarę starzenia się organizmu dochodzi w nich do zmian zwyrodnieniowych, co może stanowić mechaniczną przyczynę bólu kręgosłupa. Czynnikiem ryzyka rozwoju bólu stawów międzywyrostkowych może być również uraz, szczególnie odgięciowy uraz kręgosłupa szyjnego typu smagnięcie biczem.32 Ból tych stawów jest trudny do scharakteryzowania w badaniu przedmiotowym, mimo powszechnie przyjętego określenia „zespół stawów międzywyrostkowych”.33 Termin ten opisuje ból pochodzący ze stawów międzywyrostkowych, jako zespół objawów obejmujących ból kręgosłupa i tkliwość okolicy okołokręgosłupowej skojarzone z bólem w pachwinie i bólem uda niesięgającym poniżej stawu kolanowego oraz nasilaniem się bólu przy wyproście i rotacji kręgosłupa. W kolejnych badaniach nie dokonano jednak walidacji tego zespołu objawów, ani typu promieniowania bólu, jako swoistych dla bólu stawów międzywyrostkowych. U większości osób z wiekiem rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych, której cechy uwidaczniają się w obrazie MRI, niezależnie od występowania bólu kręgosłupa.16,17 Metodą potwierdzającą rozpoznanie jest przeprowadzana pod kontrolą radiologiczną blokada nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe; technika ta umożliwia znieczulenie nerwów przekazujących bodźce bólowe ze stawów międzywyrostkowych.34,35 Podobnie jak w przypadku bólu ostrego, ból o natężeniu niewielkim lub umiarkowanym leczy się zachowawczo, stosując paracetamol, NLPZ i leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych oraz fizykoterapię; leczenie ma na celu powrót do zwykłej aktywności i sprawności.36 Wstrzyknięcia do stawów międzywyrostkowych są pomocne w przypadku utrzymującego się silnego bólu, zwłaszcza w aktywnym zapaleniu.36 U pacjentów, u których jednoznacznie rozpoznano ból stawów międzywyrostkowych na podstawie diagnostycznego bloku nerwów zaopatrujących te stawy, znaczne złagodzenie bólu można uzyskać wykonując termolezję (radiofrequency neurotomy) nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe.37