Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany jest przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Dekompensacja marskości wątroby

dr n. med., mgr prawa Marta Rorat1,2
prof. zw. dr hab. n. med. Krzysztof Simon2,3

1Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

2I Oddział Zakaźny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

3Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Adres do korespondencji: dr n. med. Marta Rorat, Zakład Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. J. Mikulicza-Radeckiego 4, 50-345 Wrocław

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 67, z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C (HCV – hepatitis C virus) i nadciśnieniem tętniczym, nadużywający alkoholu zgłosił się w piątek do lekarza rodzinnego z powodu żółtaczki i osłabienia.

Podczas wywiadu lekarka uzyskała informację, że zakażenie HCV zdiagnozowano około 20 lat temu, a pacjent nie był dotychczas pod kontrolą żadnej poradni specjalistycznej. Rok wcześniej był hospitalizowany na oddziale wewnętrznym z powodu dekompensacji funkcji wątroby, wówczas rozpoznano u niego marskość wątroby o mieszanej etiologii (HCV/poalkoholowa). Wyniki wykonanych w tamtym czasie badań krwi wskazywały na upośledzenie funkcji białkotwórczej wątroby. Chory nie wyraził zgody na wykonanie gastroskopii. W USG jamy brzusznej uwidoczniono jednak rozwinięte krążenie oboczne, w tym poszerzone żyły żołądkowe i częściową rekanalizację żyły pępkowej, poza tym małą, o podwyższonej i niejednorodnej echogeniczności wątrobę, z widocznym pomnożeniem tkanki włóknistej, powiększoną śledzionę i poszerzoną żyłę wrotną. W wyniku zastosowanego leczenia objawy w postaci wodobrzusza i obrzęków obwodowych całkowicie ustąpiły. Chory przyznał, że w ciągu ostatniego miesiąca alkoholu pił więcej niż zwykle. Przestał dwa dni przed wizytą z powodu złego samopoczucia i osłabienia. W ostatnim tygodniu wystąpiła u niego biegunka, kilka dni przed wizytą oddał kilka stolców koloru czarnego. Dodatkowo żona pacjenta zauważyła, że ma żółte oczy i obrzęki wokół kostek. Mężczyzna, mimo biegunki, od pewnego czasu obserwował przyrost masy ciała (co najmniej 10 kg w ciągu kilku tygodni), nie mógł dopiąć koszuli ani spodni. Jak wynika z dokumentacji medycznej, w badaniu przedmiotowym lekarka stwierdziła zażółconą skórę i spojówki, liczne pajączki naczyniowe na twarzy, szyi i ramionach, niewielkie obrzęki wokół kostek, poza tym nad płucami słyszalny był szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa (ok. 70/min), brzuch miękki, niebolesny, wątroba i śledziona niebadalne z powodu otyłości brzusznej.

1. Jakie powinno być dalsze postępowanie lekarki?

a. Natychmiastowe skierowanie pacjenta do szpitala na oddział wewnętrzny albo zakaźny

b. Zlecenie wykonania badań laboratoryjnych krwi (morfologii i biochemii) oraz dalsze działanie po uzyskaniu ich wyników

c. Wdrożenie leczenia moczopędnego i zalecenie kontroli za kilka dni

d. Zlecenie badań laboratoryjnych krwi (morfologii i biochemii), a w oczekiwaniu na wyniki rozpoczęcie leczenia moczopędnego i hepatoprotekcyjnego

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Wykonanie jakich badań laboratoryjnych krwi (dostępnych w trybie ostrodyżurowym) należy zlecić u chorego w celu oceny białkotwórczej i detoksykacyjnej funkcji wątroby?

a. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase) i GGTP, stężenie albumin

3. Które z niżej wymienionych badań powinno zostać wykonane u pacjenta w następnej kolejności?

a. Na tym etapie hospitalizacji nie ma potrzeby wykonywania żadnych dodatkowych badań

4. U pacjenta zdiagnozowano spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Jakie leczenie należy zastosować u chorego, mając na uwadze obraz kliniczny i wyniki wykonanych badań?

a. Antybiotyk z grupy aminoglikozydów lub fluorochinolonów, intensywne leczenie moczopędne, albuminy dożylnie

Komentarz

Marskość wątroby stanowi końcowe stadium rozwoju każdej przewlekłej choroby wątroby, nie znaczy to jednak, że każda przewlekła choroba wątroby prowadzi do [...]