Dostęp Otwarty

Jednym z najistotniejszych testów jest ocena stanu chorego po odstawieniu leków dopaminergicznych. W 1999 r. Defer i wsp. opublikowali pierwszy system kwalifikacji do DBS dla pacjentów z PD (CAPSIT-PD, Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease).7 W Polsce również podjęto próbę stworzenia systemu kwalifikacji do leczenia operacyjnego PD.8

Kryterium wieku jako niezależny czynnik prognostyczny efektu leczenia jest przedmiotem debaty. Dane z badań pokazują, że chorzy starsi (>70 r.ż.) nie odnoszą tak znaczących korzyści z terapii jak chorzy młodsi,2 przyjęto zatem 70 r.ż. jako granicę kwalifikacji. Wydaje się, że w przypadku tego kryterium trzeba jednak uwzględniać niewielkie odchylenia związane z dobrym biologicznym i poznawczym stanem chorych nieznacznie starszych, zatem w przypadkach granicznych powinno być to rozważane indywidualnie.2,6 Prawdopodobnie wiek ma mniejsze znaczenie przy kwalifikacji do DBS-Vim – ze względu na łagodniejszy przebieg postaci PD z dominującym drżeniem i możliwością implantacji tylko jednostronnej. Należy jednak mieć na uwadze, że z wiekiem rośnie ryzyko chorób współistniejących, zaburzeń poznawczych, objawów niereagujących na leczenie dopaminergiczne, również ryzyko powikłań związanych z zabiegiem jest większe.2,5 Niektóre ośrodki przyjmują za względną granicę kwalifikacji wiek 75 lat.

Istotne choroby współistniejące również stanowią kryterium umowne, ponieważ nie przeprowadzono wystarczająco dużo badań oceniających wpływ obciążeń chorobowych na efekt leczenia DBS. Większość ośrodków dyskwalifikuje pacjentów z istotnymi obciążeniami chorobowymi, tj. aktywną chorobą nowotworową ze znacznie zredukowaną spodziewaną długością życia, niestabilną chorobą niedokrwienną serca, zaawansowanymi chorobami naczyń mózgu oraz aktywną infekcją.2 Zaleca się także wykonanie badania przesiewowego mózgowia za pomocą MR w celu wykrycia zmian strukturalnych, tj. cech sugerujących atypowy parkinsonizm, nasilonych zmian istoty białej, malformacji naczyniowych, nasilonych zaników korowych, krwiaków, wodogłowia, które mogą wpływać na planowanie trajektorii elektrody lub nawet przesądzić o tym, że pacjent nie zostanie zakwalifikowany do zabiegu.2

Rozpoznanie choroby powinno opierać się na przyjętych kryteriach. Obecność objawów nietypowych dla wczesnego okresu PD, jak: nasilona dysautonomia, słaba reakcja na leki dopaminergiczne, szybka progresja zaburzeń ruchowych, powinna skłaniać do weryfikacji rozpoznania (tym bardziej że zmiany widoczne w MR w atypowym parkinsonizmie nie występują u wszystkich chorych lub pojawiają się późno).

Pamiętaj!

Charakterystyczne objawy dla postaci atypowych parkinsonizmu mogą się pojawiać z opóźnieniem, ale zwykle w ciągu 5 lat udaje się je wykluczyć

Kryterium czasu trwania choroby także nie jest jednoznacznie ustalone. Nie ma obecnie dowodu na neuroprotekcyjne działanie DBS.2,5 W przeszłości kwalifikowano do niej osoby, który chorowały co najmniej 10-15 lat, jednak ostatnie badania pokazują, że pacjenci wcześniej poddani zabiegowi odnoszą korzyści w postaci poprawy jakości życia.5 Tak zwana wczesna kwalifikacja jest obecnie przedmiotem badań – nie wypracowano jeszcze jednoznacznych zaleceń. Z drugiej strony w przypadku pacjentów chorujących krócej niż 5 lat istnieje większe ryzyko, że do zabiegu zostaną omyłkowo zakwalifikowani chorzy z atypowym zespołem parkinsonowskim.5 W zespołach parkinsonowskich atypowych odpowiedź na leczenie dopaminergiczne początkowo może być zachowana, ale ogólnie zarówno leczenie farmakologiczne, jak i DBS są nieskuteczne. Przyjęto zatem, że czas trwania choroby do zabiegu powinien wynosić minimum 5 lat.6,7

Small 22414

Tabela 2. Czynniki prognostyczne w DBS-STN

Zachowana odpowiedź na lewodopę jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na DBS-STN (tab. 2).5 Większość ośrodków przeprowadza formalny test z lewodopą i przyjmuje kryterium co najmniej 33% poprawy ocenianej za pomocą części III Unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS) po podaniu lewodopy po okresie odstawienia leczenia (wprowadzeniu chorego w tzw. off).2,5-7 W wielu badaniach stwierdzono istnienie korelacji między odpowiedzią na lewodopę a odpowiedzią na DBS-STN, natomiast korelacja z DBS-GPi jest mniej jasna. Większość objawów zmniejszających się pod wpływem lewodopy reaguje również na DBS-STN. Nasilone drżenie może być oporne na lewodopę i jest akceptowanym wyjątkiem od tej reguły, jednak zwykle dobrze reaguje na DBS-STN.2,5 Ocenę pacjenta w stanie off zalecamy przeprowadzić po co najmniej 12 godz. nieprzyjmowania leków dopaminergicznych, w momencie kiedy pacjent czuje się najgorzej (u niektórych pacjentów może to oznaczać odstawienie leków nawet na kilkanaście godzin). Jeszcze większe znaczenie predykcyjne ma wynik badania części III UPDRS w stanie ON, kiedy pacjent czuje się najlepiej, dlatego zaleca się podanie supraterapeutycznej dawki lewodopy, aby przeprowadzić taki wiarygodny test.2 Efekt leczenia za pomocą DBS nie jest zwykle lepszy od najlepszego momentu w stanie ON na lekach; wyjątek stanowi drżenie, w którego leczeniu DBS-STN i DBS-Vim wykazują większą skuteczność niż leczenie dopaminergiczne.2

Small 22447

Tabela 3. Wpływ DBS-STN na poszczególne objawy choroby Parkinsona

 W dotychczasowych badaniach stwierdzono, że DBS nie przynosi poprawy w zakresie chodu, zaburzeń równowagi ani epizodów przymrożeń (freezing) u chorych doświadczających tych objawów w stanie ON, natomiast wpływa pozytywnie na te zaburzenia u pacjentów, u których reagują one na lewodopę (tab. 3). DBS-STN i DBS-GPi ograniczają dyzartrię w niewielkim stopniu albo wcale, a u pacjentów z nasilonymi zaburzeniami mowy przed zabiegiem mogą je nawet nasilić.2

Mechanizm, za pomocą którego oddziałuje na funkcje poznawcze, nie jest poznany, ale najprawdopodobniej ma podłoże wieloczynnikowe. Może wynikać z samego efektu mikrolezji – nowe doniesienia sugerują, że lezja głowy jądra ogoniastego odpowiada za obserwowane pogorszenie pamięci operacyjnej i globalnych funkcji poznawczych, podczas gdy umiejscowienie elektrody w STN ma wpływ na zaburzenia fluencji słownej. Duże znaczenie mają zatem ocena neuropsychologiczna pacjenta przed operacją, indywidualny profil ryzyka i obciążeń, przebieg choroby i tzw. rezerwa poznawcza. W kilku badaniach wykazano, że chorzy z zaburzeniami poznawczymi istniejącymi przed zabiegiem są bardziej narażeni na pogorszenie funkcji poznawczych i związany z tym brak poprawy jakości życia po zabiegu. Stwierdzono również, że DBS-GPi może być bezpieczniejsze dla funkcji poznawczych.2 Ze względu na wspomniane możliwe pogorszenie funkcji poznawczych po zabiegu, a co za tym idzie – brak poprawy jakości życia – zespół otępienny jest przeciwwskazaniem do DBS. Szczegółowe badanie neuropsychologiczne (nie wystarczą testy przesiewowe), obok testu odstawienia lewodopy, należy do najważniejszych parametrów oceny i stanowi jeden z najczęstszych powodów, przez które chorzy nie zostają zakwalifikowani do zabiegu.2,5,6

Nie ma konsensu dotyczącego rodzaju badania rekomendowanego u pacjentów poddanych kwalifikacji,5 natomiast zaleca się skrupulatną ocenę neuropsychologiczną ze szczególnym naciskiem na ocenę pamięci i funkcji wykonawczych.2 W trakcie kwalifikacji trzeba też pamiętać o potencjalnych odwracalnych przyczynach pogorszenia zaburzeń poznawczych, tzn. depresji i stosowaniu leków cholinolitycznych.2

Podczas kwalifikacji do zabiegu niezbędna jest dokładna ocena psychiatryczna. Niestabilne zaburzenia psychiatryczne stanowią przeciwwskazanie i wymagają odpowiedniego wyrównania przed kwalifikacją do zabiegu – dotyczy to zwłaszcza depresji i zaburzeń psychotycznych. Istnieje bowiem możliwość, że zaburzenia te się nasilą i ryzyko samobójstwa po leczeniu DBS-STN wzrośnie.2 U części pacjentów w okresie pooperacyjnym pojawiają się halucynacje, złudzenia i splątanie, które samoistnie ustępują. Zwykle po DBS-STN stopniowo redukuje się leczenie dopaminergiczne (inaczej niż w przypadku DBS-GPi), dlatego zaburzenia psychiczne związane z przyjmowaniem leków, takie jak zespół dysregulacji dopaminergicznej, mogą złagodnieć lub całkowicie ustąpić po zabiegu.2

Zawsze należy pamiętać o indywidualnym podejściu do pacjenta. Stopień niepełnosprawności zależy w dużej mierze od sytuacji rodzinnej, socjalnej i zawodowej chorego. Ci, którzy muszą zrezygnować z aktywności zawodowej z powodu nasilenia objawów choroby, powinni być wcześniej kwalifikowani do zabiegu. Opieka i współpraca opiekuna z chorym również są niezwykle ważne. Życie ze stymulatorem mózgowym wiąże się z przestrzeganiem wielu zasad (ich omówienie wykracza poza ramy tego opracowania), a to wymaga dobrej współpracy. Istotne jest także zrozumienie opcji terapeutycznych, jakie daje DBS, ponieważ oczekiwania chorego i rodziny niekiedy rozmijają się z możliwościami tej terapii u poszczególnych chorych.

Po pomyślnej kwalifikacji do zabiegu trzeba przedstawić pacjentowi potencjalne korzyści i ryzyko, tak aby mógł on podjąć świadomą decyzję. Chory musi zostać poinformowany o ryzyku ewentualnych powikłań, m.in. śmiertelności okołooperacyjnej (ok. 0,3%), krwotoku okołooperacyjnego (1,5%), infekcji – najczęściej w miejscu wszczepienia IPG (4,5%), oraz ryzyku komplikacji związanych ze sprzętem, np. migracji elektrody, rozłączenia układu (<2%).1,2 Prawidłowe działanie systemu DBS wymaga regularnych wizyt w ośrodku i stosowania się do zaleceń lekarza, dlatego konieczna jest ścisła współpraca na linii lekarz–pacjent.

Dystonia

Dystonia to zaburzenie ruchowe charakteryzujące się skurczami mięśni agonistów i antagonistów, które skutkują powtarzającymi się ruchami mimowolnymi i/lub przyjmowaniem wymuszonych pozycji części ciała.1 Dystonię można klasyfikować wg lokalizacji objawów, wieku zachorowania oraz etiologii.9 Na podstawie lokalizacji objawów wyróżniamy dystonię ogniskową (zajęta jedna okolica ciała, np. dystonia szyjna, kurcz powiek), segmentalną (zajętych dwie lub więcej sąsiadujących ze sobą części ciała, np. zespół Meige’a czy dystonia czaszkowo-szyjna), wieloogniskową (zajętych dwie lub więcej niesąsiadujących ze sobą części ciała, np. dystonia czaszkowo-szyjna i dystonia kończyny dolnej), uogólnioną (zajęte obie kończyny dolne i inna dowolna część ciała lub zajęta jedna kończyna dolna, tułów i inna dowolna część ciała).9 Jeżeli za kryterium przyjąć wiek zachorowania, to istnieje ogólnie przyjęty podział na dystonię o wczesnym (<26 r.ż.) i późnym początku (>26 r.ż). Rozróżniamy dystonie pierwotne (poza uwarunkowaniem genetycznym nie stwierdza się przyczyny) oraz dystonie wtórne (stwierdza się przyczynę choroby, często też współwystępują inne objawy neurologiczne).9 Rodzaj dystonii (ogniskowa czy uogólniona, genetycznie uwarunkowana czy objawowa) ma istotne znaczenie prognostyczne, z dotychczasowego doświadczenia wynika bowiem, że chorzy z wtórnymi dystoniami reagują na leczenie za pomocą DBS znacznie gorzej niż pacjenci z postaciami genetycznie uwarunkowanymi czy idiopatycznymi.

Podobnie jak w PD leczenie zaczyna się od terapii farmakologicznej. Specyficzne leczenie farmakologiczne istnieje w przypadku dystonii reagującej na lewodopę (DRD – dopa responsive dystonia), nazywanej też zespołem Segawy, oraz choroby Wilsona.9 Z kolei w przypadku dystonii polekowych należy we współpracy z psychiatrą – w miarę możliwości – odstawić lek odpowiedzialny za objawy; najczęściej zamienia się go na neuroleptyk atypowy (dystonie polekowe, mimo że są objawowe, dobrze reagują na leczenie operacyjne). W pozostałych przypadkach dystonii stosuje się leczenie objawowe.9 W Polsce dostępne są m.in. iniekcje toksyny botulinowej, leki cholinolityczne (biperyden, prydynol) i agoniści receptorów kwasu γ-aminomasłowego (GABA – γ-aminobutyric acid) (klonazepam, baklofen). Jeżeli leki są nieskuteczne lub źle tolerowane, a nasilenie choroby wymaga interwencji, zaleca się rozważenie DBS.1

Pierwsze próby leczenia operacyjnego dystonii podjęto w połowie XX w. Leczenie uszkadzające (ablacje) m.in. w jądrze zębatym, warstwie niepewnej (zona incerta), STN było mało skuteczne, natomiast obecnie wiadomo, że najlepszym celem anatomicznym w dystoniach jest GPi. Tuż po wprowadzeniu DBS szybko zastąpiła metody ablacyjne, a metodą z wyboru w dystonii została DBS-GPi. Od tego czasu leczeniu tą techniką poddano wielu pacjentów, ale ze względu na m.in. bogactwo symptomatologii, stosowane różne miejsca implantacji i parametry stymulacji dużo trudniej niż w przypadku PD ekstrapolować wyniki tych badań. Niemniej jednak jest to obecnie powszechnie akceptowany sposób terapii w przypadku dystonii niepoddających się farmakoterapii i o znacznym nasileniu objawów.10 European Federation of Neurological Societies (EFNS) rekomenduje DBS-GPi w dystonii pierwotnie uogólnionej i segmentalnej (poziom A), dystonii szyjnej (poziom B), jeśli terapia farmakologiczna nie przynosi zadowalającej poprawy.10 DBS jest ogólnie mniej skuteczna w dystoniach wtórnych, z wyjątkiem dystonii polekowych (tardive dystonia) (poziom C).10