Interakcje

Zastosowanie kannabinoidów w neurologii odnosi się nie tylko do skuteczności tej grupy leków, ale i bezpieczeństwa terapii, również w kontekście interakcji lekowych. Możliwość interakcji związanych z przyjmowaniem CB zależy od stosowanego środka, dawki, drogi podawania, zawartości THC i CBD oraz innych czynników, w tym różnic międzyosobniczych i międzyrasowych.

THC i CBD są metabolizowane odpowiednio przy udziale cytochromów P450 CYP2C9, 3A4, i CYP2C19 oraz 3A4. Jednocześnie THC jest induktorem CYP1A2, podczas gdy CBD może hamować aktywność cytochromu CYP3A4. W testach in vitro wykazano, że THC i CBD mogą oddziaływać stymulująco lub hamująco na transporter leków poprzez wpływ na aktywność glikoproteiny P, natomiast CBD może hamować UDP-glukuronylotransferazę⁴.

Interakcje farmakokinetyczne THC i CBD

Wyniki przeprowadzonych badań coraz częściej wskazują na korzyści wynikające z łączenia leków opioidowych i kannabinoidów. Receptory CB1 często współwystępują z receptorami opioidowymi µ w rejonach odpowiedzialnych za percepcję bólu, co skutkuje synergicznym wzmocnieniem działania analgetycznego i redukcją dawki opioidów. Mechanizm tej interakcji może mieć charakter farmakodynamiczny, ponieważ dołączenie kannabinoidów nie wpłynęło na wzrost stężenia opioidów w surowicy krwi. Wyniki 17 z 19 przedklinicznych analiz potwierdziły synergistyczny efekt zarówno w przypadku morfiny (dawka niższa średnio 3,6 razy po dołączeniu z THC niż w monoterapii), jak i kodeiny (dawka niższa 9,5 razy). U pacjentów z bólem przewlekłym zastosowanie kannabinoidów pozwoliło na zmniejszenie dawek leków opioidowych, a także wiązało się z większą redukcją bólu i poprawą jakości życia⁹. Z drugiej strony odnotowano intensywniejsze działanie psychoaktywne THC w połączeniu z oksykodonem, ale nie morfiną⁴.

CBD + topiramat, rufinamid, klobazam, eslikarbazepina, zonisamid, walproiniany

Wyniki badań klinicznych wykazują wzrost stężenia wymienionych leków przeciwpadaczkowych po dołączeniu CBD. W przypadku klobazamu obserwuje się zarówno spadek, jak i wzrost stężenia. W każdym możliwym przypadku zaleca się ocenę stężenia leku przeciwpadaczkowego w surowicy krwi.

Rufinamid i eslikarbazepina nie są obecnie dostępne w Polsce.

THC, CBD + silne inhibitory CYP3A4 (fluwoksamina, ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna, rytonawir, atazanawir)

Następuje nasilenie działania farmakologicznego kannabinoidów na skutek zahamowania ich metabolizmu. Zaleca się indywidualny dobór dawki leku.

THC, CBD + induktory CYP3A4 (ryfampicyna, karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, ziele dziurawca)

Następuje ograniczenie działania farmakologicznego kannabinoidów na skutek pobudzenia ich metabolizmu. Zaleca się indywidualny dobór dawki leku.

THC, CBD + warfaryna

THC i CBD powodują zwiększenie stężenia warfaryny oraz jej efektu farmakologicznego. Wskazane jest monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.

Przeciwwskazania i ograniczenia w stosowaniu kannabinoidów

Każdorazowo przed zaleceniem stosowania kannabinoidów (podobnie jak przy każdym innym leczeniu) należy dokonać oceny relacji korzyści do ryzyka. Istnieją jednak pewne ograniczenia i przeciwwskazania dotyczące terapii kannabinoidami:

• środki o dominującej zawartości THC nie powinny być stosowane przed ukończeniem 25 r.ż. z uwagi na większe ryzyko jego wpływu na stan psychiczny w okresie dojrzewania; sugerowano również wpływ stosowania kannabinoidów w młodym wieku na funkcje poznawcze i stan psychiczny w dorosłym życiu
• nie należy stosować ww. substancji u osób z zaburzeniami psychicznymi w przeszłości lub z przypadkami schizofrenii w rodzinie
• zalecana jest ostrożność w łączeniu kannabinoidów z benzodiazepinami, opioidami i lekami wykazującymi działanie psychoaktywne, a także z alkoholem
• kannabinoidy nie powinny być stosowane u osób z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego ani chorobami naczyń mózgowych – możliwe niedociśnienie, nadciśnienie, omdlenia, tachykardia, zapalenie mięśnia sercowego i udar
• przeciwwskazane jest stosowanie w ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek; zalecana ostrożność i niższe dawki w łagodniejszych formach niewydolności
• należy zachować ostrożność u pacjentów z nadużywaniem substancji psychoaktywnych w wywiadzie
• przeciwwskazane jest stosowanie u osób z nadwrażliwością na kannabinoidy
• kannabinoidy są przeciwwskazane u ciężarnych, kobiet planujących ciążę i u matek karmiących
• należy zachować ostrożność w przypadku prowadzenia pojazdów czy wykonywania niebezpiecznych zawodów, takich jak operator ciężkich maszyn, ze względu na możliwość wystąpienia zaburzeń uwagi i koordynacji; odradza się przepisywanie kannabinoidów zawodowym kierowcom^2,4.

Należy wspomnieć o potencjale uzależniającym konopi, zwłaszcza u młodszych osób. Ryzyko rozwinięcia uzależnienia (CUD – cannabis use disorder wg DSM-5) rośnie wraz z częstością stosowania konopi i dotyka 33-50% osób w przypadku codziennego zażywania. Za rozwój tolerancji oraz uzależnienia psychicznego i fizycznego odpowiedzialny jest THC, podczas gdy CBD przypuszczalnie może być pomocny w terapii uzależnień⁴.

Podsumowanie

Od momentu odkrycia THC i układu endokannabinoidowego coraz więcej doniesień wskazuje na możliwość stosowania substancji pochodzących z konopi siewnych i ich syntetycznych odpowiedników w terapii schorzeń neurologicznych. Z drugiej strony brak silnych rekomendacji dla tej grupy leków wynika z małej liczby badań i niskiej jakości dowodów. Kannabinoidy nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru w omawianych w artykule jednostkach chorobowych, a możliwość ich wprowadzenia do leczenia może być rozważona po wyczerpaniu innych schematów terapii bólu neuropatycznego, wybranych objawów stwardnienia rozsianego czy padaczki lekoopornej. Wydaje się również, że nierozwiązanym obecnie problemem jest bezpieczeństwo tzw. marihuany leczniczej, szczególnie w kontekście ryzyka uzależnienia i działań niepożądanych z zakresu sfery psychicznej. Z tego powodu przed rozpoczęciem „ery kannabinoidów” w terapii schorzeń neurologicznych musimy poczekać na wyniki kolejnych badań klinicznych.