Wynika to z konieczności osiągnięcia kompromisu między zapewnieniem wycięcia ogniska nowotworu z odpowiednim marginesem tkanek zdrowych (co najmniej 3-4 cm) a obraną taktyką operacyjną (dostęp przezrozworowy lub dodatkowa torakotomia).

Obecnie podstawowym badaniem określającym zaawansowanie nowotworu jest tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. Wprowadzenie unowocześnionych wielorzędowych tomografów rozszerzyło spektrum diagnostyczne tej metody. Ocenia się wielkość ogniska nowotworu, naciekanie tkanek otaczających, stan regionalnych węzłów chłonnych oraz występowanie przerzutów. Coraz większego znaczenia nabiera połączenie tomografii komputerowej z pozytonową tomografią emisyjną (PET-TK), zwłaszcza u chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia chirurgicznego. Wykluczenie współistnienia zmian pozaregionalnych potwierdza prawidłową kwalifikację do operacji.

Metody leczenia

Jedyną skuteczną metodą leczenia chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego jest nadal radykalna resekcja. Słuszność takiego postępowania potwierdzają wyniki wielu badań oceniających odsetek 5-letniego przeżycia w zależności od doszczętności wycięcia nowotworu. Po wykonaniu resekcji R0 przeżycie 5-letnie sięga 24-49%, natomiast po resekcji R1 zmniejsza się do 0-11%.1

Przez wiele lat uważano, że chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego należy operować jak najszybciej, nie zważając na możliwy korzystny wpływ metod terapeutycznych poprzedzających operację. Obecnie wiadomo, że zastosowanie przed zabiegiem chemioterapii lub chemioradioterapii zwiększa odsetki nowotworów resekcyjnych. Wyniki badania MAGIC przeprowadzonego przez Cunninghama i wsp. dostarczyły dowodów świadczących o znacznej poprawie odsetka 5-letniego przeżycia wśród chorych poddanych chemioterapii okołooperacyjnej w porównaniu z obserwowanym u chorych wyłącznie operowanych (36 vs 23%).7 Korzystny wpływ chemio- i radioterapii poprzedzającej operację dobrze udokumentowano również w badaniu CROSS.8

Zgodnie z własnym doświadczeniem oraz większością wytycznych europejskich i amerykańskich, ja i współpracownicy kierujemy do leczenia neoadiuwantowego chorych, u których możliwość przeprowadzenia radykalnej resekcji budzi wątpliwości.

Potencjalny zasięg zmian węzłowych

Na podstawie doniesień opublikowanych głównie przez autorów niemieckich i japońskich można z pewnym przybliżeniem przewidzieć zakres i rozmieszczenie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. U chorych na raka typu I są to przede wszystkim węzły okołoprzełykowe i nadbrzusza. Węzły chłonne okolicy rozwidlenia tchawicy i sąsiadującego śródpiersia bywają zajęte u 16,5% chorych.6 U chorych na nowotwory typu II i III przerzuty powstają najczęściej w węzłach okolicy prawej i lewej tętnicy żołądkowej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony oraz lewych węzłów okołoaortalnych i wnęki lewej nerki. U 8-15% chorych występują zmiany w węzłach okołoprzełykowych.

Przedmiotem dyskusji jest konieczność wycięcia węzłów wnęki śledziony.9 Z jednej strony dążenie do osiągnięcia doszczętności onkologicznej przemawia za celowością ich usunięcia (również ze względu na bezpośrednie połączenia chłonne), z drugiej jednak zabieg ten zwiększa częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Obecnie zdecydowanie przeważa opinia opowiadająca się za pozostawieniem tej grupy węzłów chłonnych, a za jedyne wskazanie do usunięcia śledziony uznaje się jej bezpośrednie naciekanie przez nowotwór, jeśli nie stwierdza się cech jego uogólnionego rozsiewu.

Taktyka postępowania chirurgicznego

W Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM w latach 1989-99 operowano 107 chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego. U 62 spośród nich wykonano zabieg resekcyjny. Analizowaliśmy własne wyniki leczenia, szczególnie w grupie chorych poddanych zabiegom resekcyjnym, starając się wypracować metody postępowania najkorzystniejsze dla chorych na nowotwory w różnym stopniu zaawansowania. Z oczywistych względów kierowaliśmy się wytycznymi i doświadczeniem czołowych ośrodków europejskich, amerykańskich i azjatyckich, niemniej już w tym czasie przedstawiliśmy własną analizę doszczętności leczenia chirurgicznego.10 Zwróciliśmy szczególną uwagę na zbyt duży odsetek chorych (41%), u których margines wyciętych tkanek zdrowych bliższej części przełyku okazał się niewystarczający. Krytyczna analiza dotychczasowego postępowania spowodowała zmianę taktyki operacyjnej, zwłaszcza w grupie chorych na naciekającego wpust raka bliższej części żołądka. Ustalono, że granica naciekania dolnego odcinka przełyku pozwalająca jeszcze na przeprowadzenie operacji z dostępu przez rozwór przeponowy przepony powinna wynosić najwyżej 4 cm. Wszystkich chorych, u których stwierdzono naciekanie nowotworu powyżej 4 cm nad linią wpustu, kwalifikowano do operacji z dostępu przez prawostronną torakotomię.

Praktyka klinic

Dostęp operacyjny

Granica naciekania dolnego odcinka przełyku pozwalająca na wykonanie operacji z dostępu przez rozwór przełykowy przepony powinna wynosić najwyżej 4 cm.

zna wskazuje, że trudności w odróżnianiu raków typu II od raków typu III według klasyfikacji Siewerta wynikają przede wszystkim z zaawansowania nowotworu w chwili ustalenia rozpoznania. Dlatego przyjęto traktowanie chorych na jeden z tych typów nowotworu jako wspólnej grupy, w której podstawą do ustalenia taktyki operacyjnej jest wysokość naciekania przełyku. Wszelkie wątpliwości były wskazaniem do przeprowadzenia w trakcie operacji doraźnego badania histopatologicznego obwodowego krążka ściany wyciętego odcinka przełyku.

Kierując się wypracowanymi zasadami, w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM oraz na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej WSCU św. Anny w latach 2000-2012 wykonano 98 operacji resekcyjnych z powodu raka gruczołowego połączenia przełykowo-żołądkowego. Uznano, że nowotwór był typu I u 10 chorych, a II lub III u pozostałych 88.

Porównując oceniany na podstawie głębokości naciekania stopień zaawansowania nowotworu w grupie chorych operowanych do 2000 r. z obserwowanym u chorych operowanych w latach 2000-2012, należy zauważyć, że mimo postępów w diagnostyce, w obu analizowanych okresach do leczenia operacyjnego kierowano chorych na zaawansowanego raka. U ponad 60% z nich naciek sięgał błony surowiczej przełyku lub ją przerastał. Pięcioletnie przeżycie całkowite przed 2000 r. nie przekraczało 20%, natomiast w grupie chorych operowanych do 2007 r. zwiększyło się tylko nieznacznie – do 24%. Do uzyskania takich wyników przyczyniło się zapewne znaczne zaawansowanie nowotworu, w dużej mierze decydujące o długości czasu przeżycia. Obserwowana w ostatnich latach zmiana podejścia terapeutycznego w następstwie rozwoju chemioterapii i pogłębienia wiedzy o raku gruczołowym przełyku prawdopodobnie pozwoli na uzyskanie lepszych wyników leczenia chorych na ten nowotwór.

Rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu I

Powszechnie przyjęto, że raka połączenia przełykowo-żołądkowego typu I z chirurgicznego punktu widzenia powinno się traktować jak raka przełyku. Oznacza to, że w trakcie radykalnej resekcji należy dążyć do wycięcia piersiowego odcinka przełyku wraz z węzłami chłonnymi śródpiersia (rozwidlenia tchawicy, górnego śródpiersia i tchawiczo-oskrzelowych po stronie lewej, do górnej granicy łuku aorty) oraz nadbrzusza. Nigdy nie wykonywaliśmy limfadenektomii trójpolowej (obejmującej również węzły chłonne szyi), ale po resekcji przełyku nie obserwowaliśmy wznów ograniczonych do pola szyjnego węzłów chłonnych. W celu przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego wykorzystywaliśmy tubę wytworzoną z żołądka po wycięciu krzywizny mniejszej, uszypułowaną na tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. W wyjątkowych sytuacjach, gdy użycie żołądka nie było możliwe, usunięty odcinek przełyku zastępowaliśmy wstawką z okrężnicy. Pierwszy etap operacji był przeprowadzany z dostępu przez prawostronną torakotomię. W celu uzyskania substytutu przełyku i usunięcia węzłów chłonnych nadbrzusza wykonywano cięcie poprzeczne w nadbrzuszu. Szyjny odcinek przełyku zespalano z żołądkiem, z reguły przemieszczonym przez wytworzony tunel zamostkowy (rzadziej w loży po usuniętym przełyku), z dostępu uzyskanego dzięki dodatkowemu nacięciu szyi.

U 10 chorych przełyk usunięto bez otwierania klatki piersiowej. W ciągu 2 lat po operacji wznowę nowotworu stwierdzono u 7 (70%) z nich. Przyczyną tak dużego odsetka nawrotów mogła być niewłaściwa kwalifikacja chorych do leczenia. Niezadowalające wyniki przyczyniły się do zaniechania tej techniki usuwania przełyku u chorych na raka.