Dostęp Otwarty

Kardiologia

Ocena pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym i w przychodni

Michael C. Kontos, MD1, Deborah B. Diercks, MD2, J. Douglas Kirk, MD2

1 Department of Internal Medicine, Cardiology Division, Department of Emergency Medicine, and Department of Radiology, Virginia Commonwealth University, Richmond, USA

2 Department of Emergency Medicine, University of California, Davis, Medical Center, Davis, USA

Emergency Department and Office-Based Evaluation of Patients With Chest Pain Mayo Clin Proc 2010;85(3):284-299

Tłum. lek. Małgorzata T. Załoga

Adres do korespondencji: Michael C. Kontos, MD, Room 285, Gateway Bldg, 2nd Floor, PO Box 980051, 1200 E Marshall St, Richmond, VA 23298-0051, USA.

E-mail: mkontos@mcvh-vcu.edu

Po zapoznaniu się z artykułem czytelnik powinien umieć: (1) rozpoznać częste przyczyny wzrostu stężenia troponiny niezwiązane z ostrym epizodem wieńcowym, (2) rozpoznać charakterystyczne cechy świadczące o dużym lub małym ryzyku powikłań niedokrwiennych u pacjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego oraz (3) wymienić wady i zalety badań obrazowych (spoczynkowego obrazowania perfuzji mięśnia sercowego, angiotomografii komputerowej tętnic wieńcowych i rezonansu magnetycznego serca) we wczesnej diagnostyce i stratyfikacji ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej z grupy małego ryzyka.

W skrócie

Wybór postępowania u pacjenta z bólem w klatce piersiowej jest częstym i trudnym problemem klinicznym. Choć w większości przypadków nie występuje bezpośrednie zagrożenie życia, spośród pacjentów zgłaszających się z bardziej błahymi, niewymagającymi hospitalizacji objawami lekarz musi wyłonić tych, u których konieczne jest niezwłoczne leczenie poważnego stanu (np. ostrego zespołu wieńcowego). Ostatecznie lekarz podejmuje decyzję na podstawie własnego osądu, ale zaleca się wykorzystanie obiektywnych narzędzi diagnostycznych, które mogą być pomocne w ocenie ryzyka. Należą do nich markery uszkodzenia mięśnia sercowego, skale oceny ryzyka, wczesne testy wysiłkowe i nieinwazyjne techniki obrazowania serca. Powszechnie uznaje się, że do wczesnej identyfikacji pacjentów z grupy małego ryzyka, u których prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego nie przekracza 5%, wystarczają podstawowe narzędzia diagnostyczne, takie jak wywiad, badanie przedmiotowe i EKG. Zazwyczaj pacjenci z tej grupy uzyskują podstawową pomoc na oddziale ratunkowym, a następnie są kierowani do dalszej diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych lub na oddziale zajmującym się chorymi z dolegliwościami w klatce piersiowej. W celu dalszej stratyfikacji ryzyka u pacjentów, u których początkowo nie stwierdza się cech ostrego zespołu wieńcowego, stosuje się różne techniki obrazowania, w tym spoczynkową scyntygrafię perfuzyjną, echokardiografię spoczynkową, angiografię tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej i rezonans magnetyczny serca. Wszystkie pozwalają z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczyć ostry zespół wieńcowy i przez to uniknąć zbędnej hospitalizacji osób z małym lub średnim ryzykiem tego zespołu. Lekarze, którzy będą się zajmować pacjentem z ostrym bólem w klatce piersiowej odesłanym do dalszej oceny w trybie ambulatoryjnym, muszą znać narzędzia diagnostyczne wykorzystywane do oceny i stratyfikacji ryzyka.

Ból w klatce piersiowej i inne objawy sugerujące niedokrwienie mięśnia sercowego są jednym z najczęstszych powodów zgłoszeń na oddział ratunkowy [autorzy posługują się pojęciem „emergency department”. W tłumaczeniu artykułu posłużono się terminem „oddział ratunkowy”, co w warunkach polskich oznacza zarówno szpitalny oddział ratunkowy, jak i izbę przyjęć – przyp. red.] i stanowią przyczynę 8-10% spośród wszystkich 119 mln zgłoszeń, które odnotowuje się w ciągu roku w Stanach Zjednoczonych.1 Jest to jedna z niewielu sytuacji, w których stan pacjenta może początkowo wydawać się dobry, a w rzeczywistości jego życie może być zagrożone. Odesłanie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym z oddziału ratunkowego wiąże się z wczesną umieralnością wynoszącą 2%, a także dużym ryzykiem, że lekarz zostanie pociągnięty do odpowiedzialności.2 Wyłonienie chorych z bólem w klatce piersiowej zagrożonych niepomyślnymi incydentami jest istotne nie tylko dla lekarzy oddziałów ratunkowych, ale także dla wszystkich, którzy oceniają pacjentów. W jednym z badań zleconych przez firmę ubezpieczeniową grupą lekarzy najczęściej pozywaną za nierozpoznanie zawału mięśnia sercowego byli lekarze rodzinni (32%), a po nich interniści (22%) i lekarze oddziałów ratunkowych (15%).3

Zawał mięśnia sercowego może zostać przeoczony z wielu powodów. W 23-40% przypadków jest to skutkiem błędnej interpretacji wyników EKG.4-7 Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo popełnienia błędu są: młody wiek pacjenta,4,6,7 małe doświadczenie lekarza,8 a także nietypowy obraz kliniczny.4,6,7 W badaniu opartym na analizie wniosków o odszkodowania wykazano, że w 28% przypadków nie zlecono żadnych badań diagnostycznych, nawet EKG.3 Dlatego też aby wyłonić chorych, którzy początkowo wydają się należeć do grupy małego ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego, podczas gdy w rzeczywistości występuje u nich ostry zespół wieńcowy, konieczna jest standaryzacja procesu oceny.

W tym celu w ciągu ostatnich 20 lat wprowadzono i oceniono wiele metod diagnostycznych, w tym oznaczanie stężenia nowych biomarkerów sercowych, stosowanie skal stratyfikacji ryzyka, wczesne testy wysiłkowe oraz nieinwazyjne techniki obrazowania mięśnia sercowego i tętnic wieńcowych.9,10 Badania te stały się częścią różnych protokołów szybkiej diagnostyki lub ścieżek postępowania na oddziałach dla chorych z bólem w klatce piersiowej (CPU – chest pain unit), których celem jest zapewnienie szybkich i efektywnych kosztowo mechanizmów oceny stanu pacjenta.

Wstępna stratyfikacja ryzyka

Celem wstępnej oceny pacjenta, który trafia do lekarza z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, nie jest ustalenie rozpoznania, lecz stratyfikacja ryzyka. W wielu przypadkach zasady postępowania w przychodni i na oddziale ratunkowym są podobne. Należy zebrać wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe oraz wykonać EKG. Pacjent powinien zostać zakwalifikowany do jednej z czterech grup chorych:11 (1) z uniesieniem odcinka ST w wyjściowym badaniu EKG; (2) bez uniesienia odcinka ST, ale należących do grupy dużego ryzyka ze względu na obraz EKG, niestabilność hemodynamiczną lub dane z wywiadu; (3) bez ewidentnych cech ostrego zespołu wieńcowego, ale z dolegliwościami wymagającymi dalszej oceny; (4) z oczywistą pozasercową przyczyną zgłaszanych dolegliwości.

Pacjenci z grupy 1 wymagają oceny pod kątem niezwłocznego wdrożenia leczenia przywracającego przepływ wieńcowy (reperfuzyjnego). Pacjentów z grupy 2 należy przyjąć do szpitala i przy braku przeciwwskazań włączyć leczenie antyagregacyjne oraz przeciwzakrzepowe. Jeśli objawy nie ustępują, utrzymują się zmiany w EKG lub pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, należy ocenić, czy nie trzeba wykonać koronarografii w trybie nagłym. W grupie 4 postępowanie zależy od ustalonej przyczyny dolegliwości. Istotna dla dalszych rozważań jest grupa 3, czyli pacjenci z bólem w klatce piersiowej, ale małym ryzykiem, ponieważ stanowią oni większość osób diagnozowanych na oddziale ratunkowym z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Chociaż żaden pojedynczy parametr (wywiad, badanie przedmiotowe ani obraz EKG) nie pozwala na zaliczenie pacjenta do grupy tak niskiego ryzyka, że nie wymaga on dalszej diagnostyki, to uwzględnienie kilku parametrów łącznie pozwala dokonać lepszej wstępnej oceny.

Elektrokardiografia

Niezależnie od tego, czy pacjent trafia do gabinetu lekarskiego, czy też na oddział ratunkowy, najłatwiej dostępnym, najprostszym i najważniejszym narzędziem wczesnej oceny ryzyka jest badanie EKG. Obecnie zaleca się wykonanie go w ciągu 10 minut od zgłoszenia się pacjenta na oddział ratunkowy11 i u osób z bólem w klatce piersiowej należałoby je uznać za jeden z „parametrów życiowych”. W każdej placówce opieki medycznej powinna istnieć możliwość wykonania EKG i jego szybkiej oceny. Uniesienie odcinka ST powinno skłonić do rozważenia niezwłocznej reperfuzji. Jego obniżenie wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego i powikłań niedokrwiennych.12,13 Ryzyko rośnie już przy obniżeniu odcinka ST o 0,5 mm, a im jest ono większe, tym bardziej wzrasta prawdopodobieństwo zawału i zgonu.13 Choć odwrócenie załamka T zwykle jest kojarzone z niedokrwieniem, ryzyko w takiej sytuacji jest mniejsze niż w przypadku obniżenia odcinka ST.12 Obecność patologicznych załamków Q świadczy o przebytym zawale mięśnia sercowego, jednak rozpatrywana w oderwaniu od innych danych ma mniejszą wartość predykcyjną powikłań wieńcowych niż obniżenie lub uniesienie odcinka ST. Migotanie przedsionków przy braku objawów niedokrwienia wiąże się z małym prawdopodobieństwem zawału mięśnia sercowego i jeśli nie występują inne czynniki dużego ryzyka, to nie jest konieczna ocena w kierunku martwicy mięśnia sercowego.14 Warto jednak pamiętać, że u większości pacjentów początkowy obraz EKG nie wskazuje na niedokrwienie; w tych przypadkach ryzyko zawału mięśnia sercowego i jego powikłań jest na tyle niewielkie,15-17 że przy braku innych czynników dużego ryzyka dalsza ocena pacjenta może być prowadzona poza oddziałem intensywnej terapii, np. na oddziale ratunkowym lub CPU.

Mimo swojego znaczenia EKG ma wiele ograniczeń, do których należy m.in. stosunkowo niewielka czułość diagnostyczna w przypadku ostrych epizodów wieńcowych, zwłaszcza w niestabilnej dławicy piersiowej: zmiany niedokrwienne są początkowo oczywiste tylko u 20-30% pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego,17,18 natomiast u 5-10% pacjentów z zawałem obraz EKG jest początkowo prawidłowy.17,18 Na czułość EKG ma wpływ anatomiczne umiejscowienie zmian odpowiedzialnych za niedokrwienie – badanie to ma mniejszą wartość diagnostyczną u chorych ze zmianami w gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej.19

W prowadzonych badaniach poszukiwano sposobu na poprawienie czułości diagnostycznej początkowego EKG. U pacjentów z utrzymującymi się objawami lub obrazem EKG sugerującym niedokrwienie, ale nie rozstrzygającym, badanie to powinno być rutynowo wykonywane seryjnie (co 15-30 minut).11 Jeżeli stosuje się alternatywną metodę ciągłego monitorowania odcinka ST, to w ustalonych odstępach czasowych wykonuje się 12-odprowadzeniowe EKG i w przypadku pojawienia się istotnych zmian odcinka ST włącza się alarm.20 W populacjach małego ryzyka ostrego zespołu wieńcowego korzyść z takiego postępowania jest jednak niewielka.21

Inne oceniane metody to m.in. zastosowanie dodatkowych elektrod umieszczonych na tylnej ścianie klatki piersiowej i wieloodprowadzeniowych aparatów EKG. Wyniki rutynowego stosowania odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej nie są jednoznaczne.22,23 Korzyści są na ogół większe u pacjentów z obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej, u których można w ten sposób różnicować między niedokrwieniem bez zawału a świeżym zawałem ściany tylnej. Zastosowanie technik mapowania i wieloodprowadzeniowych aparatów EKG może zwiększyć czułość identyfikacji chorych z zawałem ściany tylnej lub zawałem w bloku lewej odnogi pęczka Hisa.24 Niejasna pozostaje jednak efektywność kosztowa rutynowego stosowania tej metody.

Wywiad

Mimo postępu, który dokonał się ostatnio w zakresie technik diagnostycznych, w początkowej ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej wciąż najważniejszy jest właściwie zebrany wywiad. Ponieważ obiektywne cechy ostrego zespołu wieńcowego występują tylko u niewielkiego odsetka chorych, to właśnie wywiad pozwala na przypisanie pacjenta do grupy większego lub mniejszego ryzyka, a to umożliwia wybór odpowiednich dalszych metod diagnostycznych.

Pacjenci często nie postrzegają swoich dolegliwości jako bólu i nie nazywają ich w ten sposób; dlatego też lepiej zadawać pytania służące uzyskaniu szczegółowego opisu objawów, które sami pacjenci mogą określać jako „dyskomfort”. Dokładny opis tych dolegliwości w połączeniu z obecnością dodatkowych objawów jest bardzo przydatny w stratyfikacji ryzyka.8,25,26 Pytania powinny uwzględniać lokalizację objawów, ich początek, charakter, nasilenie, promieniowanie, czynniki łagodzące i nasilające, przebieg dolegliwości w czasie, występowanie podobnych epizodów w przeszłości oraz objawy towarzyszące, takie jak zlewne poty, duszność, nudności i wymioty.

Objawy opisywane jako ciężar, ucisk, zaciskanie lub niestrawność, a także te, które pacjent uznaje za podobne do obserwowanych w przeszłości podczas ostrych zespołów wieńcowych, należy uznać za typowe, a chorego zaliczyć do grupy zwiększonego ryzyka (choć u wielu pacjentów z tej grupy ostatecznie nie rozpoznaje się ostrego zespołu wieńcowego). Objawy nietypowe, takie jak kłucie lub dyskomfort podczas oddychania o charakterze bólu opłucnowego, zwykle nie mają przyczyny kardiologicznej i takich pacjentów zalicza się do grupy małego ryzyka.25 Bóle w klatce piersiowej opisywane jako „ostre” należy dalej różnicować, rozróżniając między kłuciem (które jest nietypowym objawem) a objawami, które po uściśleniu dają się sklasyfikować jako bardziej typowe. Występowanie nudności i wymiotów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego.25,26 W stanach nagłych, różnicując przyczyny bólu w klatce piersiowej, nie należy kierować się ustępowaniem objawów w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny, gdyż nie ma ono wartości prognostycznej.27,28

Mimo że klasyczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej pozwalają przewidywać odległe ryzyko tej choroby, ich wartość w identyfikacji pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zgłaszających się z ostrymi objawami jest ograniczona.29-32 Znacznie większą wartość mają w takim przypadku: obraz EKG, charakterystyczne dolegliwości bólowe, wcześniejsze rozpoznanie choroby wieńcowej oraz wiek. W licznych wcześniejszych doniesieniach żaden z klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej nie okazał się niezależnym wskaźnikiem prognostycznym świeżego zawału mięśnia sercowego.29-32 Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie braku tych czynników może spowodować niedoszacowanie ryzyka u pacjentów, którzy mają niewiele czynników ryzyka, ale występuje u nich ostry zespół wieńcowy. Dlatego też na podstawie samej tylko nieobecności klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej nie należy decydować, czy pacjent wymaga dalszej oceny w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego.11