Ogólna dokładność diagnostyczna obu metod była zbliżona i obie strategie wiązały się z małą częstością występowania incydentów wieńcowych. Koszty leczenia oraz czas do ustalenia rozpoznania i wypisania pacjenta (3,4 v. 15,0 h) były jednak korzystniejsze w przypadku tomografii.75,96 Wśród 9 pacjentów w grupie angio-TK tętnic wieńcowych, u których wykonano koronarografię, u 8 wykryto nasilone zmiany chorobowe, a u 6 spośród nich wykonano rewaskularyzację. W grupie badanej metodą obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej koronarografię wykonano u 3 pacjentów, a zaawansowane zmiany wykryto u jednego. Badanie to ukazało jednak również potencjalne ograniczenia w stosowaniu angio-TK. U około 25% ocenianych pacjentów wykonanie go było niemożliwe z powodu arytmii, schorzeń uniemożliwiających podanie β-adrenolityków lub niewydolności nerek. Spośród pacjentów przebadanych tą metodą 25% wymagało dalszej diagnostyki z zastosowaniem obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej ze względu na niejednoznaczny obraz angio-TK. Zatem choć angio-TK jest obiecującą metodą w diagnostyce ostrego zespołu wieńcowego, przedstawione dane wskazują, że przed uznaniem jej za nadającą się do powszechnego stosowania trzeba przeprowadzić większe, wieloośrodkowe badania.

Angio-TK tętnic wieńcowych może zapewnić o wiele pełniejszą diagnostykę pacjentów z bólem w klatce piersiowej,97,98 umożliwiając wykluczenie innych zagrażających życiu przyczyn bólu, takich jak zatorowość płucna czy rozwarstwienie aorty. Techniczne możliwości istnieją, ale takie badania są bardziej obciążające dla pacjenta ze względu na większą ilość podawanego środka kontrastowego, dłuższy czas trwania badania, konieczność wstrzymania oddechu na dłużej i narażenie na większe dawki promieniowania.97 Mimo że małe badania wskazują, że ogólna jakość obrazów jest wysoka,97,98 nie przeprowadzono żadnych dużych badań klinicznych dotyczących tej kwestii.

Angio-TK tętnic wieńcowych ma pewne ograniczenia. Jak już opisano wcześniej, nawet 25% pacjentów może nie kwalifikować się do badania tą metodą ze względu na otyłość, nietolerancję β-adrenolityków, arytmię, nadwrażliwość na środki kontrastowe lub niewydolność nerek.96 Interpretacja wyniku jest utrudniona w przypadku zwapnień tętnic wieńcowych, a także u pacjentów, którym wcześniej wprowadzono do naczyń stenty.99 Coraz częstsze stosowanie angio-TK spowodowało zwrócenie uwagi na odległe ryzyko wynikające z narażenia na promieniowanie,100 zarówno związane z tą metodą, jak i z innymi rodzajami badań obrazowych.101 Średnia dawka promieniowania pochłonięta przez pacjenta podczas 64-warstowej angio-TK różni się znacznie w zależności od płci, rozmiarów ciała, protokołu skanowania i rodzaju tomografu. Chociaż łączna dawka promieniowania jest podobna do otrzymanej podczas spoczynkowej i obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej, efektywna dawka pochłonięta przez tkanki sutków i płuc jest mniej więcej trzykrotnie wyższa, co zwiększa szacowane ryzyko rozwoju nowotworów tych tkanek w ciągu całego życia, zwłaszcza u młodszych kobiet.102 To zwiększone ryzyko skłoniło do ponownego położenia nacisku na opracowanie protokołów diagnostycznych, które zmniejszyłyby narażenie pacjenta na promieniowanie, a także na konstruowanie nowych urządzeń. Analizy ekonomiczne nie zawsze uwzględniają koszt dalszych badań obrazowych i diagnostycznych, które mogą okazać się konieczne w celu kontrolowania przypadkowo wykrytych, a często występujących nieprawidłowości,103 w szczególności guzków w płucach wymagających powtarzanych badań TK płuc. Dokładność diagnostyczna angio-TK tętnic wieńcowych zależy od doświadczenia osoby oceniającej obrazy, zwłaszcza że dostępne obecnie szacunkowe dane na temat wiarygodności metody pochodzą w głównej mierze z badań prowadzonych w wyspecjalizowanych ośrodkach. Z tych względów angio-TK tętnic wieńcowych może być najbardziej przydatna w ocenie pacjentów z grup mniejszego ryzyka, u których inne testy diagnostyczne nie dają jednoznacznych wyników, a także u chorych zgłaszających się wielokrotnie na oddział ratunkowy, u których potencjalne korzyści z koronarografii są niewielkie. Prowadzone obecnie duże, wieloośrodkowe badania powinny dostarczyć dodatkowych informacji na temat tego, w jakich populacjach pacjentów angio-TK tętnic wieńcowych byłaby odpowiednią metodą diagnostyczną, a także danych na temat jej dokładności diagnostycznej i efektywności kosztowej w porównaniu z tradycyjnymi metodami oceny.

Echokardiografia

Ze względu na dużą wiarygodność w ocenie czynności skurczowej mięśnia sercowego echokardiografia jest już od ponad 30 lat stosowana w diagnostyce i ocenie ryzyka u pacjentów trafiających na oddział ratunkowy z objawami mogącymi sugerować ostry zespół wieńcowy. Wywołane niedokrwieniem odcinkowe zaburzenia czynności skurczowej mogą być wykrywane tą metodą niemal natychmiast po wystąpieniu; wyprzedzają one zmiany widoczne w EKG i objawy podmiotowe.104 Czynnikami mającymi wpływ na dokładność spoczynkowej echokardiografii w wykrywaniu ostrego zespołu wieńcowego są rozległość zawału mięśnia sercowego oraz czas upływający od wystąpienia objawów do momentu wykonywania badania. Aby możliwe było wykrycie zaburzeń czynności skurczowej, niedokrwienie lub martwica musi obejmować ponad 20% grubości mięśnia sercowego.105 Te czynniki przyczyniły się zapewne do obserwowanej w 9 badaniach, obejmujących niemal 1000 pacjentów, dużej zmienności wartości predykcyjnej spoczynkowej echokardiografii w zawale mięśnia sercowego, zarówno dodatniej (31-100%), jak i ujemnej (57-98%).106 Podobnie jak spoczynkowa scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, echokardiografia nie pozwala określić, od jak dawna występują zmiany. Prawdopodobnie największym ograniczeniem możliwości powszechnego stosowania tej metody są trudności logistyczne z zapewnieniem przez całą dobę dostępności wysoko wykwalifikowanego personelu, który mógłby wykonywać oraz interpretować badania.

Aby poprawić jakość obrazu i lepiej uwidocznić granicę wsierdzia, zmniejszając tym samym liczbę segmentów, których nie daje się ocenić, można zastosować środki kontrastowe.107 Nie tylko zacieniają one jamę lewej komory, ale umożliwiają również ilościową ocenę perfuzji mięśnia sercowego. Zmniejszony wychwyt środka kontrastowego oznacza bowiem zmniejszony przepływ.108 W dużym badaniu echokardiografia kontrastowa zwiększyła możliwości wykrywania i przewidywania poważnych incydentów sercowych w porównaniu ze standardowym postępowaniem, a także istotnie poprawiła zdolność przewidywania incydentów w obserwacji odległej.109 Ważnym ograniczeniem większości badań dotyczących oceny perfuzji za pomocą echokardiografii kontrastowej jest to, że zostały one przeprowadzone w pojedynczych ośrodkach. Przed upowszechnieniem tej metody konieczne byłoby przeprowadzenie dodatkowych, wieloośrodkowych badań walidacyjnych.

Rezonans magnetyczny serca

Obrazowanie serca przy użyciu rezonansu magnetycznego (CMRI – cardiac magnetic resonance imaging) pozwala na uzyskanie obrazów lepszej jakości niż w przypadku większości innych nieinwazyjnych technik obrazowania, umożliwiając w czasie jednej sesji ocenę perfuzji i czynności mięśnia sercowego oraz nieprawidłowości zastawek serca. Obrazowanie tętnic wieńcowych jest jednak mniej dokładne niż w tomografii komputerowej.110 U pacjentów, u których może występować ostry zespół wieńcowy, rezonans magnetyczny mógłby pozwolić na jednoczesne uzyskanie wszystkich potrzebnych danych. Jeśli w początkowym badaniu spoczynkowym nie ma zmian, można niezwłocznie wykonać badanie obciążeniowe z adenozyną, co eliminuje potrzebę badań późniejszych. W kilku stosunkowo niewielkich jednoośrodkowych badaniach oceniano skuteczność spoczynkowego CMRI wykonywanego w trybie pilnym u pacjentów z bólem w klatce piersiowej w ramach oceny w warunkach oddziału ratunkowego. W prospektywnym badaniu obejmującym 161 pacjentów czułość i swoistość tej metody w rozpoznawaniu ostrego zespołu wieńcowego wynosiły odpowiednio 84% i 85%.111 Dołączenie sekwencji T2-zależnych, oceniających obrzęk mięśnia sercowego, zwiększyło wykrywalność ostrego zespołu wieńcowego do 93%.112 W innym badaniu dołączenie obciążeniowego obrazowania perfuzji z użyciem adenozyny oraz zastosowanie wzmocnienia kontrastowego w postaci gadolinu pozwoliło uzyskać czułość i swoistość rozpoznawania choroby wieńcowej na poziomie odpowiednio 96% i 83%.113 Ważnym ograniczeniem stosowania CMRI w przypadku występowania ostrego bólu w klatce piersiowej są problemy z zapewnieniem rutynowej dostępności tej metody obrazowania. Z tego względu znajdzie ona zapewne zastosowanie tylko w ośrodkach dysponujących personelem, który mógłby wykonywać i interpretować te badania w codziennej praktyce klinicznej.

Przekazanie pacjenta pod dalszą opiekę w warunkach ambulatoryjnych

Ocena bólu w klatce piersiowej może stać się okazją do edukacji pacjenta, zwłaszcza że może to być jego pierwszy od wielu lat kontakt z lekarzem, szczególnie w przypadku młodszych, stosunkowo zdrowych pacjentów. Dlatego też u osób, u których wykluczono ostry zespół wieńcowy, należy skoncentrować się na prewencji i działaniach mających na celu zminimalizowanie czynników ryzyka. U wielu pacjentów diagnozowanych w CPU z powodu bólu w klatce piersiowej oznacza się parametry lipidowe i dlatego ważny staje się wczesny kontakt z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w celu dalszej kontroli i leczenia zaburzeń lipidowych, zwłaszcza w sytuacji, gdy takie leczenie nie zostało rozpoczęte w chwili wypisywania pacjenta z oddziału ratunkowego. Ciśnienie tętnicze może z powodu stresu nie odzwierciedlać wartości występujących u pacjenta typowo, ale w przypadku stwierdzenia znacznie podwyższonych wartości jest mało prawdopodobne, aby w dłuższej obserwacji uległo normalizacji. Z tego względu ważne jest zaplanowanie wczesnej kontroli (w ciągu 1-2 tygodni) w celu ponownej oceny ciśnienia tętniczego. Bardzo ważne jest też poradnictwo dotyczące konieczności zaprzestania palenia tytoniu.

Przed wypisaniem pacjenta z oddziału ratunkowego do domu często wykonuje się różnego rodzaju badania diagnostyczne, których zakres zależy od tego, jak lekarz zajmujący się pacjentem na oddziale ratunkowym oceniał prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej. U osób, u których uzyskano ujemne wyniki badań wykonywanych w CPU, ból w klatce piersiowej ma zwykle przyczynę pozasercową.15 Uzasadnione może być dalsze poszukiwanie alternatywnych przyczyn bólu, zwłaszcza u pacjentów z nawracającymi objawami, a taka diagnostyka powinna być prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Ustalenie etiologii zgłaszanych objawów i wybór odpowiedniego leczenia mogą poprawić jakość życia pacjenta, zmniejszyć niepewność diagnostyczną i zapobiec niepotrzebnym powrotom na oddział ratunkowy.

Postępowanie z pacjentem w warunkach ambulatoryjnych

Pacjenci zgłaszający się do gabinetu lekarskiego z bólem w klatce piersiowej, także ci z nietypowymi objawami, powinni być natychmiast skierowani na oddział ratunkowy do szpitala, w którym można zastosować leczenie reperfuzyjne. Choć pacjenci z chorobą wieńcową przeważnie zgłaszają się od razu do kardiologa, coraz częściej trafiają też do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ u takich osób objawy mogą pojawić się w momencie przybycia chorego albo w trakcie wizyty, wszystkie zakłady opieki zdrowotnej świadczące usługi ambulatoryjne powinny być wyposażone w automatyczne defibrylatory zewnętrzne i mieć możliwość przeprowadzenia natychmiastowej resuscytacji w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, a także szybkiego wykonania EKG. W większych ośrodkach, do których zgłasza się wielu pacjentów z chorobą wieńcową, uzasadnione może okazać się też zapewnienie możliwości oznaczenia biomarkerów sercowych, co jest coraz łatwiejsze dzięki upowszechnieniu metod przyłóżkowych.

Częściej zdarza się, że pacjenci zgłaszają się z powodu objawów odczuwanych w ciągu kilku poprzednich dni, a które już nie występowały w ciągu ostatnich 24-48 h. W takiej sytuacji, tak samo jak w przypadku oceny na oddziale ratunkowym, należy wykonać EKG. Jeśli w tym badaniu występują zmiany w świadczące o ostrym niedokrwieniu lub mogące na nie wskazywać, pacjent powinien być natychmiast skierowany na oddział ratunkowy, najlepiej przewieziony karetką pogotowia.

Początkowa ocena u osób, które podczas wizyty nie mają objawów podmiotowych ani widocznych objawów przedmiotowych świadczących o ostrym zespole wieńcowym, jest podobna do tej, którą przeprowadza się na oddziale ratunkowym. Wywiad powinien koncentrować się na określeniu rodzaju bólu oraz czynników, które go nasilają i łagodzą. Dokładniejsza ocena diagnostyczna jest oparta w głównej mierze na początkowej stratyfikacji ryzyka dokonanej na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i EKG.

Zanim pacjent opuści gabinet lekarski, należy nie tylko określić, jak powinna przebiegać dalsza diagnostyka, ale też rozważyć możliwości zastosowania wstępnego leczenia. Większość pacjentów powinna zacząć przyjmować kwas acetylosalicylowy; należy im też przepisać azotany w postaci preparatów podjęzykowych, instruując, w jaki sposób powinno się przyjmować te leki. Pacjenci powinni też zostać poinformowani, co należy zrobić, jeśli w okresie oczekiwania na dalsze badania diagnostyczne wystąpią u nich bardziej nasilone dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.

Podsumowanie

Wstępna ocena pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej powinna być dokonana niezwłocznie, na podstawie obrazu EKG, oznaczeń markerów sercowych, a przede wszystkim dokładnie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego ukierunkowanego na parametry hemodynamiczne oraz objawy dysfunkcji skurczowej. U osób, u których według wyżej przedstawionych kryteriów ryzyko jest umiarkowane lub duże, zwykle konieczna jest dalsza ocena w warunkach szpitalnych (na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej albo na oddziale internistycznym lub kardiologicznym w warunkach wzmożonego nadzoru medycznego). U większości pacjentów, u których żaden z powyższych czynników nie wskazuje na duże ryzyko, zwykle wdraża się krótkoterminowy protokół obserwacyjny, obejmujący seryjne oznaczenia markerów sercowych, a następnie badanie obciążeniowe w celu wykluczenia zawału i niedokrwienia mięśnia sercowego. Wybór rodzaju testu obciążeniowego zależy od zdolności pacjenta do wykonania wysiłku fizycznego oraz od możliwości interpretacji obrazu EKG. W niektórych ośrodkach udało się skrócić okres obserwacji dzięki zastosowaniu nowych technik obrazowania, pozwalających na ocenę czynności i perfuzji mięśnia sercowego lub anatomii tętnic wieńcowych i umożliwiających wykluczenie z dużym prawdopodobieństwem zarówno zawału, jak i niedokrwienia. Wybór metody obrazowania zależy przede wszystkim od dostępności poszczególnych technik i doświadczenia w zakresie posługiwania się nimi w danym ośrodku; niektóre nowe metody są zwykle dostępne tylko w dużych ośrodkach.

Oświadczenie