Kwalifikacja do aktywności fizycznej w wybranych jednostkach chorobowych

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęściej występujących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i dotyczy ponad 30% populacji osób dorosłych w Polsce, a szacuje się, że w najbliższych latach problem ten może się jeszcze pogłębić. Tym większą wagę należy przykładać do profilaktyki, wczesnego wykrywania choroby oraz optymalnego leczenia ze szczególnym uwzględnieniem postępowania niefarmakologicznego, którego ważnym elementem jest zarówno odpowiednia dieta, jak i wysiłek fizyczny. Autorzy wytycznych zalecają, by przy każdym kontakcie z opieką zdrowotną pacjent otrzymał zalecenia dotyczące stylu życia. Zasadniczo osoby z nadciśnieniem tętniczym obowiązują uniwersalne zalecenia dla populacji ogólnej, czyli powinny one wykonywać ≥30 minut dziennie umiarkowanego dynamicznego aerobowego wysiłku fizycznego przez 5-7 dni/tydzień. Skutkuje to istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego (skurczowego o 7 mmHg, rozkurczowego o 5 mmHg). Oprócz wysiłku wydolnościowego są pożądane dodatkowe sesje treningu oporowego 2-3 dni/tydzień, które mogą mieć podobny, a nawet większy wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego. Wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy planują wysiłki fizyczne o dużej intensywności, wskazana jest dodatkowa ocena, optymalnie echokardiograficzna i ergospirometryczna. W przypadku złej kontroli ciśnienia tętniczego (spoczynkowe skurczowe ciśnienie tętnicze >160 mmHg) maksymalny test wysiłkowy należy odłożyć do czasu uzyskania optymalnych wartości ciśnienia. Pacjenci z cechami uszkodzenia narządowego (przerostem lewej komory, dysfunkcją rozkurczową, obecnością blaszek miażdżycowych, retinopatią, mikroalbuminurią) powinni unikać dyscyplin siłowych o najwyższej intensywności. W przypadku dobrej kontroli ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe <160 mmHg) nie ma przeciwwskazań do uprawiania pozostałych sportów, także wyczynowych. Należy jednak pamiętać o regularnej kontroli (częstotliwość uzależniona od stopnia nasilenia choroby, obecności powikłań narządowych) oraz dokonywać dodatkowych ocen każdorazowo przy pojawieniu się nowych objawów.

Choroba wieńcowa

Siedzący tryb życia stanowi czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, niemniej intensywny wysiłek fizyczny u osób z chorobą wieńcową może wywołać niepożądane zdarzenia, w tym nagłe zgony sercowe. Po wykluczeniu czynników dużego ryzyka korzyści wynikające z regularnego wysiłku fizycznego znacznie przewyższają jednak ryzyko w tej grupie pacjentów. Osoby >35 r.ż. ze względu na statystycznie wyższą zapadalność na chorobę wieńcową przed rozpoczęciem aktywności fizycznej o dużej intensywności powinny się skonsultować z lekarzem. Ocena takich pacjentów obejmuje obliczenie ryzyka sercowo-naczyniowego według zaktualizowanych w ostatnich wytycznych ESC skal Systematic COronary Risk Evaluation (odpowiednio SCORE2 i SCORE2-OP) oraz badanie EKG. Po wstępnej ewaluacji osoby z małym do umiarkowanego ryzykiem sercowo-naczyniowym można kwalifikować do wszystkich rodzajów aktywności bez dalszych badań. Jednak w wybranej grupie pacjentów obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub odczuwających objawy przed kwalifikacją do wykonywania wysiłków o dużej intensywności zaleca się dodatkowo przeprowadzenie testu wysiłkowego (lub sercowo-płucnego testu wysiłkowego [CPET – cardiopulmonary exercise testing]). W trakcie testu oprócz oceny niedokrwienia mięśnia sercowego, wystąpienia arytmii czy nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego, które skłaniają do pogłębienia diagnostyki, oceniamy także wydolność fizyczną, co umożliwia optymalne dopasowanie rodzaju oraz intensywności ćwiczeń. Pacjenci z dodatnim wynikiem testu wysiłkowego powinni zostać skierowani na koronarografię. Wynik prawidłowy pozwala na kwalifikację do wszystkich rodzajów sportu, aczkolwiek u osób z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, bardzo nasilonym jednym z czynników ryzyka, szczególnie obciążonym wywiadem rodzinnym, a także granicznym wynikiem testu wysiłkowego przed rozpoczęciem aktywności fizycznej o dużej intensywności należy rozważyć wykonanie badań obrazowych (np. tomografii komputerowej tętnic wieńcowych).

Pacjenci z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych powinni zostać poddani rewaskularyzacji, a następnie po 3-6 miesiącach należy wykonać test wysiłkowy – wynik prawidłowy umożliwia kwalifikację do wszelkiego rodzaju aktywności fizycznej, w części przypadków także do sportów wyczynowych. Osoby ze stwierdzoną chorobą wieńcową uprawiające wysiłek fizyczny o dużej intensywności, w tym sporty wyczynowe, podlegają corocznej ocenie klinicznej wraz z wykonaniem testu wysiłkowego lub badań obrazowych oceniających indukowane niedokrwienie.

Bardzo ważnym aspektem jest rehabilitacja kardiologiczna po zawale serca, którą powinno się rozpocząć jak najwcześniej po fazie ostrej zawału. Według wyników randomizowanych badań takie postępowanie zmniejsza ryzyko nie tylko kolejnej hospitalizacji, lecz także zgonu z przyczyn sercowych, które ulega redukcji o blisko 30%. Rehabilitacja kardiologiczna oprócz przywrócenia sprawności fizycznej i poprawy wydolności ma na celu także zredukowanie negatywnych psychicznych skutków choroby, poprawę stanu emocjonalnego czy zapoczątkowanie pozytywnych zmian w stylu życia.

Tabela 4. Ocena ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych indukowanych wysiłkiem

Dyskwalifikacja z uprawiania sportu dotyczy pacjentów, u których dochodzi do progresji choroby wieńcowej lub u których stwierdza się czynniki dużego ryzyka wystąpienia niepożądanego zdarzenia sercowo-naczyniowego w trakcie wykonywania wysiłków (tab. 4).  

Jednak nawet w tej grupie pacjentów nadal należy rozważyć wysiłki o małej intensywności, poniżej progu dławicy.

Przewlekła niewydolność serca

Pacjenci z rozpoznaną przewlekłą niewydolnością serca stanowią mocno heterogenną grupę i w ich przypadku zalecenia dotyczące aktywności fizycznej są w głównej mierze uzależnione od frakcji wyrzutowej lewej komory oraz nasilenia dolegliwości (objawów w klasie New York Heart Association [NYHA]).

W pierwszej kolejności należy wykluczyć przeciwwskazania do wysiłku fizycznego, które obejmują hipo- lub hipertensję w spoczynku bądź w reakcji na wysiłek, zaostrzenie lub nasilenie objawów niewydolności serca, chorobę wieńcową dużego ryzyka oraz choroby współistniejące uniemożliwiające wysiłek. Następnym krokiem jest wykonanie badań dodatkowych – oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych, badanie echokardiograficzne oraz test wysiłkowy (optymalnie CPET) – na podstawie których ocenia się zaawansowanie choroby, obiektywne nasilenie objawów, reakcję organizmu w odpowiedzi na wysiłek, wyklucza groźne zaburzenia hemodynamiczne i arytmię, a także ewaluuje ogólną wydolność organizmu. Ostatnim krokiem jest określenie skuteczności leczenia i jego ewentualna optymalizacja, a po wdrożeniu planu treningowego regularna kontrola i ocena rezultatów.

Wszystkich stabilnych pacjentów z niewydolnością serca w klasie objawów NYHA I-III dotyczą ogólne zalecenia, tj. wysiłek fizyczny ≥150 minut w tygodniu, każdego dnia po 20-60 minut lekkiego do umiarkowanego wysiłku aerobowego w połączeniu z treningiem siłowym 2-3 razy w tygodniu oraz ćwiczeniami równowagi. Ważne jest stopniowe zwiększanie intensywności ćwiczeń, optymalnie pod kontrolą w wyspecjalizowanych ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej. Pacjenci z większym nasileniem objawów (w klasie NYHA III) powinni rozpoczynać ćwiczenia od niskiej intensywności. Co ważne, pacjentom, którzy nie są w stanie wykonywać wysiłku nawet o małej intensywności, powinno się zalecić ćwiczenia oddechowe.

Natomiast osoby bez objawów niewydolności serca, z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) ≥40%, optymalnie leczone, u których nie stwierdzono arytmii lub reakcji hipertensyjnej w trakcie testu wysiłkowego, mogą być kwalifikowane także do części sportów wyczynowych. Osoby bez objawów, optymalnie leczone, z LVEF<40% można kwalifikować tylko do zręcznościowych sportów wyczynowych o małej intensywności.

Pacjenci z objawami w klasie II i III według NYHA, leczeni suboptymalnie, z nieprawidłowym wynikiem testu wysiłkowego nie powinni uprawiać żadnych sportów wyczynowych.

Ćwiczenia fizyczne należy wdrożyć u pacjentów z niewydolnością serca jak najszybciej po ustabilizowaniu stanu ogólnego i zoptymalizowaniu leczenia.

Kardiomiopatie

Rycina 1. Różnicowanie serca sportowca z kardiomiopatią rozstrzeniową i przerostową

Kardiomiopatia przerostowa stanowi główną przyczynę nagłego zgonu sercowego u osób aktywnych sportowo i sportowców. Jednocześnie przewlekła i intensywna aktywność fizyczna prowadzi do fizjologicznej przebudowy serca. Dlatego kluczowe jest rozróżnienie kardiomiopatii przerostowej od serca sportowca (ryc. 1). U każdego pacjenta z kardiomiopatią przerostową zalecane jest indywidualne podejście do zaleceń dotyczących uprawiania sportu. Pacjenci z kardiomiopatią, w zależności od jej rodzaju i stopnia, wymagają badań przed rozpoczęciem programu ćwiczeń lub uprawiania sportu. Nie są zalecane ćwiczenia o wysokiej aktywności fizycznej i zawody sportowe.