Dostęp Otwarty

Rzadkie choroby ośrodkowego układu nerwowego z zajęciem naczyń mózgu

lek. Dominik Siutka1
dr hab. n. med. Waldemar Brola2

1Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym, Zespół Opieki Zdrowotnej w Skarżysku-Kamiennej

2Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Waldemar Brola

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

ul. IX Wieków Kielc 19, 25-317 Kielce; e-mail: wbrola@wp.pl

Small siutka dominik opt

lek. Dominik Siutka

Small brola waldemar opt

dr hab. n. med. Waldemar Brola

  • Szczegółowe omówienie rzadkich mikroangiopatii związanych z mutacjami w genach COL4A1COL4A2, NOTCH3, GLA, HTRA1 oraz TREX1 będących przyczynami udarów u osób młodych i udarów o niejasnej etiologii
  • Przy niejednoznacznym obrazie radiologicznym udaru konieczne jest rozszerzenie diagnostyki, zwłaszcza jeśli dotyczy on osób młodych bez ewidentnego wywiadu nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka, a wywiad rodzinny jest obciążający


W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na udary mózgu u osób młodych i udary o niejasnej etiologii. Jednymi z możliwych przyczyn są choroby małych naczyń (SVD – small vessel disease). Te przewlekłe i postępujące schorzenia dotyczą drobnych, przeszywających naczyń krwionośnych mózgu, tzn. małych tętnic, tętniczek, naczyń włosowatych i małych żył zaopatrujących istotę białą i głębokie struktury istoty szarej1.

Choroby małych naczyń są związane z mutacjami w genach COL4A1COL4A2, NOTCH3, GLA, HTRA1 oraz TREX1. Są to rzadkie schorzenia objawiające się charakterystycznymi zespołami neurologicznymi, a także specyficznymi zmianami radiologicznymi oraz widocznymi w badaniach neuropatologicznych¹-3. Klinicznie fenotypy choroby małych naczyń różnią się w zależności od postaci. W postaci ostrej objawiają się udarami lakunarnymi bądź głębokimi krwotokami, a w postaci przewlekłej – napadami migreny z aurą, objawami pozapiramidowymi, otępieniem, depresją czy zaburzeniami chodu (tab. 1)3. Ich występowaniu mogą towarzyszyć objawy nieneurologiczne (zmiany skórne, oczne, kostne, zaburzenia hormonalne, nefrologiczne i kardiologiczne).

Small 43173

Tabela 1. Objawy choroby małych naczyń3

Przy niejednoznacznym obrazie radiologicznym konieczne jest rozszerzenie diagnostyki, zwłaszcza jeśli udar dotyczy osób młodych bez ewidentnego wywiadu nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka, a wywiad rodzinny jest obciążający. Często o ostatecznym rozpoznaniu rozstrzyga badanie genetyczne.

Zespół CADASIL

Zespół CADASIL (mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią; cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) to spowodowana mutacją genu NOTCH3 na chromosomie 19p13.12 genetycznie uwarunkowana choroba małych naczyń mózgowych4. Szacuje się, że CADASIL występuje z częstością 1:25 000-50 000, ale dokładne dane nie są znane ze względu na trudności w rozpoznawaniu choroby. W niektórych izolowanych populacjach może występować zdecydowanie częściej niż w populacji ogólnej3-5. Objawy typowe dla tej choroby to migrena z aurą (20-40%), udar mózgu (40-80%) i zaburzenia poznawcze (100%)3. Migrena z aurą pojawia się w trzeciej dekadzie życia, udar – w czwartej, a zaburzenia poznawcze w szóstej dekadzie życia. Mogą wystąpić również zaburzenia nastroju i apatia (około 20% chorych), padaczka (10%), mikrokrwawienia (31-69%), sporadycznie – udary krwotoczne i objawy pozapiramidowe4. Objawy choroby występują w różnych konfiguracjach i u pacjentów w różnym wieku. Zespół ma bardzo różnorodny obraz kliniczny, nawet wśród członków tej samej rodziny2,3.

Rezonans magnetyczny wykazuje bardzo charakterystyczny obraz zmian istoty białej (zmiany w sekwencji T2 wyprzedzają objawy kliniczne o około 15 lat i są widoczne już około 35 r.ż.). Zwykle umiejscowione są podkorowo i okołokomorowo, szczególnie w płacie skroniowym, torebce zewnętrznej, płatach czołowym i ciemieniowym. Zajęcie przedniej części płata skroniowego (objaw O’Sullivana) i torebki zewnętrznej uważane jest za charakterystyczną radiologiczną cechę choroby3.

W badaniu neuropatologicznym pacjentów cierpiących na CADASIL stwierdza się zmiany typowe dla przewlekłej choroby małych naczyń mózgu, zlokalizowane w istocie białej półkul mózgowych w okolicach okołokomorowych i jądrze półowalnym. Udary lakunarne są umiejscowione nie tylko w istocie białej, lecz także w jądrach podkorowych2,3.

W badaniu histopatologicznym stwierdza się zwyrodnienie i ubytek miocytów gładkich w tętnicach małego i średniego kalibru oraz gromadzenie się w ścianach małych naczyń osmofilnego materiału ziarnistego (GOM – granular osmiophilic material)4. Chociaż objawy choroby wiążą się głównie z układem nerwowym, zmiany GOM obserwuje się też w innych organach: śledzionie, wątrobie, nerkach, mięśniach oraz w skórze. Dzięki łatwemu dostępowi czułość rozpoznania choroby za pomocą biopsji skóry jest wysoka3.

Small 43196

Tabela 2. Skala CADASIL4

Kryteriami umożliwiającymi rozpoznanie choroby są dodatni wynik badania genetycznego oraz obecność złogów GOM w naczyniach w biopsji skóry lub mięśnia szkieletowego. W ustaleniu wskazań do badania genetycznego może być przydatna skala CADASIL (tab. 2)4. Ze względu na nieznany patomechanizm choroby możliwe jest tylko leczenie objawowe, podobne jak w migrenie sporadycznej czy udarze mózgu.

Zespół CARASIL

Podobnym do zespołu CADASIL schorzeniem, również związanym z uszkodzeniem małych naczyń, jest zespół CARASIL (autosomalna recesywna arteriopatia z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią; cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) występujący głównie w Azji i zwany przez autorów japońskich zespołem Maeda6,7.