Z terapii określanych mianem ratunkowych wymienić należy tzw. leczenie towarzyszące (concomitant therapy) składające się z omeprazolu (IPP), klarytromycyny, metronidazolu/tynidazolu i amoksycyliny podawanych przez 3-7, a nawet 10 dni,¹⁰ a także terapii składającej się z IPP, amoksycyliny i lewofloksacyny przez 5-10 dni^11-13 lub omeprazolu (IPP), amoksycyliny i ryfabutyny przez 10-14 dni,¹⁴ jednak ten ostatni typ terapii nie powinien być zalecany m.in. w krajach o wciąż częstym występowaniu gruźlicy, jak w Polsce.

Terapie drugiego rzutu najlepiej stosować zgodnie z antybiogramem. Warto pamiętać, że znaczna część niepowodzeń leczenia wynika z nieprzestrzegania zaleceń przez chorych (noncompliance).

Celiakia

Celiakia jest najczęstszą chorobą przewodu pokarmowego uwarunkowaną genetycznie (1/100-1/150) i choć rzadziej w jej przebiegu dominują przewlekłe bóle brzucha, należy o niej także w tym aspekcie pamiętać.

Jednym z najważniejszych zadań lekarzy pierwszego kontaktu (i nie tylko) jest niezalecanie diety bezglutenowej przed wykluczeniem celiakii. Zastosowanie diety przed wdrożeniem diagnostyki na lata opóźnia ustalenie prawidłowego rozpoznania, chorych naraża na niepotrzebne testy prowokacji glutenem, a niechorujących na celiakię na niepotrzebne stosowanie diety i zbędne uciążliwe testy.

W diagnostyce tej choroby w ostatnim czasie doszło do pewnych zmian.¹⁵ Podstawową rolę w przypadku klinicznego podejrzenia celiakii odgrywa oznaczanie tzw. markerów serologicznych, czyli przeciwciał przeciwko: transglutaminazie tkankowej 2 (TG2), endomyzjum mięśni gładkich (EmA) i deaminowanej gliadynie (DGP, D-AGA).¹⁶ Czułość i swoistość tych testów sięga 95%. Oznacza się je zwykle w klasie IgA, dlatego należy pamiętać o ocenie całkowitego stężenia przeciwciał w tej klasie, gdyż w przybliżeniu co 700 człowiek nie ma IgA.

Diagnostyka serologiczna w kierunku celiakii jest miarodajna tylko w przypadku dostatecznej ekspozycji na gluten (bez glutenu nie ma celiakii!). Dostateczna ekspozycja to 10-12 g glutenu na dobę przez 3 miesiące (jedna kromka chleba zawiera ok. 2-3 g glutenu).

U chorych z objawową postacią choroby podstawowym testem służącym do rozpoznania celiakii są przeciwciała TG2 w klasie IgA. U dzieci z niedoborem IgA przeciwciała oznacza się w klasie IgG. U pacjentów seronegatywnych, szczególnie w wieku poniżej 2 roku życia, u których objawy kliniczne nasuwają podejrzenie celiakii, zaleca się wykonanie dodatkowo badania przeciwciał DGP. Jeśli objawy chorobowe nadal silnie sugerują celiakię, należy wykonać biopsję jelita cienkiego oraz oznaczenie HLA DQ2/DQ8 nawet w przypadku, gdy nie stwierdza się wyżej wymienionych przeciwciał.

U dzieci z bardzo wysokim mianem przeciwciał TG2, wg aktualnych wytycznych przekraczającym 10-krotnie górną granicę normy, można zaproponować oznaczenie IgA EmA oraz HLA DQ2/DQ8. Jeśli wyniki tych badań będą jednoznacznie sugerować celiakię, można odstąpić od wykonania biopsji dwunastnicy.¹⁵

Leczenie. W terapii nie zaszły żadne zasadnicze zmiany – obowiązuje dieta bezglutenowa do końca życia.

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Zapadalność na nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) nie jest co prawda w Polsce znaczna¹⁷ (choroba Leśniowskiego-Crohna – 0,6/100 000/rok, wrzodziejące zapalenie jelita grubego [WZJG] – 1,3/100 000/rok), niemniej błędy w rozpoznawaniu wcale nie są rzadkie i niekiedy od pierwszych objawów, w tym bólowych, do rozpoznania mija nawet kilka lat. Znajomość niebywale bogatej symptomatologii obu chorób odgrywa decydującą rolę w rozpoznawaniu i powzięciu choćby podejrzenia którejkolwiek z nich.^18,19

Objawy jelitowe:

• Bóle brzucha w chorobie Leśniowskiego-Crohnasą najczęstszym (ok. 75%), choć niestety nieswoistym objawem początkowym. Zwykle przypominają kolkę lub bóle wrzodowe i nasilają się po jedzeniu i defekacji. Są zwykle na tyle silne, że budzą chorego ze snu. Nierzadko występują także bóle pseudowyrostkowe w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Bywają one przyczyną operacyjnego usunięcia wyrostka robaczkowego. Bóle brzucha w WZJGbywają kurczowe i nasilają się w czasie defekacji. Charakterystyczna jest także bolesność palpacyjnaw lewym dolnym kwadrancie brzucha.

• Biegunka w chorobie Leśniowskiego-Crohnawystępuje w blisko 65% przypadków i może być różnie nasilona (od 2 do powyżej 6 stolców na dobę), a stolce zwykle są wodnisto-śluzowe. Krew w stolcu należy raczej do rzadkości i występuje częściej przy zmianach zlokalizowanych w jelicie grubym. Krwawienia z odbytu obserwuje się w ok. 20% przypadków. Biegunka w WZJG,nierzadko z domieszką krwi (często powyżej 5 stolców na dobę), jest najczęstszym objawem choroby.

• Zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki) są charakterystyczną cechąchoroby Leśniowskiego-Crohna i u dzieci występują w blisko 25% przypadków (najczęściej w wieku 6-12 lat – ok. 50%, w 0-5 r.ż. – ok. 19%, a w wieku 13-17 lat – ok. 30% przypadków). W WZJG w zasadzie nie występują.

Objawy pozajelitowe:

• Gorączka o nieustalonej etiologii występuje w ok. 40-60% przypadków choroby Leśniowskiego-Crohna, natomiast w WZJG występuje rzadko.

• Zaburzenia łaknienia (naśladujące niekiedy jadłowstręt psychiczny), nudności i wymioty obserwuje się w ok. 25% przypadków choroby Leśniowskiego-Crohana i zdecydowanie rzadziej w WZJG.

• Zaburzenia wzrastania u 20% dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna wyprzedzają objawy jelitowe o miesiące, a nawet lata. Deficyty wzrostu występują u 40% dzieci, a niedobory masy ciała u ok. 50%. W WZJG objawy te obserwuje się zdecydowanie rzadziej (6-12%).