Podyplomie

Odma śródpiersia

Józef Kozak

Wstęp

Odma śródpiersia (pneumomediastinum), nazywana przez niektórych rozedmą śródpiersia (emphysema mediastinum) jest rzadkim stanem chorobowym występującym z częstością 1 na 10 000 przyjęć szpitalnych, najczęściej u mężczyzn między 20 a 40 r.ż.

Odmę śródpiersia z towarzyszącą odmą podskórną po manewrze Valsalvy pierwszy opisał Simmons w 1784 r., natomiast odmę śródpiersia po urazie Laennec w 1819 r. W 1939 r. Hamman opisał cechy kliniczne odmy śródpiersia, w tym tzw. objaw Hammana (chrzęszczący lub skrzypiący dźwięk słyszalny synchronicznie z czynnością serca w okolicy przedsercowej, nasilający się podczas wdechu i w ułożeniu na lewym boku).

Definicja

Odma śródpiersia charakteryzuje się występowaniem wolnego gazu (powietrza) w śródpiersiu.

Patofizjologia

Odma śródpiersia powstaje samoistnie albo na skutek zmian chorobowych lub urazowych. Powietrze może pochodzić z płuc, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego lub spoza organizmu.

Powietrze z górnych dróg oddechowych

Powietrze może się przedostać do śródpiersia w wyniku pourazowego (1-2%) lub jatrogennego (0,05-0,35%) uszkodzenia tchawicy, oskrzeli, krtani.

Powietrze z dolnych dróg oddechowych

Do uszkodzenia dolnych dróg oddechowych może dojść w wyniku biopsji przezoskrzelowej. Po tym zabiegu w 2-4% przypadków dochodzi do odmy opłucnej, rzadko do odmy śródpiersia. Krwawienie obserwuje się u 2% chorych.

Powietrze z miąższu płucnego

W 1939 r. Macklin opisał sekwencję zdarzeń prowadzącą do powstania odmy śródpiersia. Na skutek wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych dochodzi do pękania drobnych pęcherzyków płucnych i przedostawania się powietrza do miąższu płucnego. Dalej powietrze przenika wzdłuż przestrzeni okołooskrzelowych i okołonaczyniowych w kierunku śródpiersia (efekt Macklina).

Do stanów takich dochodzi podczas: napadu kaszlu w astmie, defekacji, wymiotów, porodu, podnoszenia ciężarów, nurkowania, sztucznej wentylacji, inhalacji, próby Valsalvy, barotraumy.

Powietrze rozdzielające tkankę okołonaczyniową w miąższu płucnym wywołuje rozedmę śródmiąższową. Powietrze rozchodzi się ku górze do przestrzeni zagardłowej i tkanki podskórnej na szyi i tułowiu. Gdy w śródpiersiu osiągnie dostatecznie wysokie ciśnienie, powoduje pękanie opłucnej ściennej śródpiersiowej, co wywołuje odmę opłucnową (w 10-18% przypadków). Powietrze może też przedostawać się do worka osierdziowego otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej (przez trójkąt mostkowo-żebrowy, rozwór aortalny i okołoprzełykowy przepony). Tą samą drogą powietrze wędruje do śródpiersia z jamy brzusznej (np. podczas laparoskopii).