Podyplomie

Zapalenia płuc nieodpowiadające na leczenie przeciwbakteryjne

Tadeusz Przybyłowski

Definicja

Nie opracowano spójnej definicji zapaleń płuc niepoddających się leczeniu. W piśmiennictwie spotyka się wiele określeń, często stosowanych zamiennie. Można wyróżnić 3 typy nieprawidłowej reakcji na zastosowane leczenie:

  • brak odpowiedzi (brak reakcji na antybiotykoterapię w okresie 3-5 dni od rozpoczęcia leczenia). Ten typ nieprawidłowej reakcji na leczenie występuje u 6-15% chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP – community acquired pneumonia)
  • progresja choroby (nasilenie zmian radiologicznych, pogorszenie stanu ogólnego chorego, przebiegające z niewydolnością oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej lub wstrząsem septycznym w okresie pierwszych 72 h). Do progresji choroby dochodzi u około 6% chorych. Odsetek ten jest większy (nawet ok. 40%) w grupie chorych przyjmowanych z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc bezpośrednio na oddział intensywnej opieki medycznej
  • zmiany niecofające się (utrzymywanie się zmian radiologicznych po 30 dniach od wystąpienia pierwszych objawów). U około 20% chorych z tej grupy dokładne badania dodatkowe wykażą inną niż zapalenie płuc etiologię zmian radiologicznych.

Kryteria powodzenia leczenia

Właściwa antybiotykoterapia powinna przynieść poprawę i stabilizację stanu klinicznego. W przypadku nieuzyskania stabilizacji i poprawy klinicznej można mówić o niepowodzeniu leczenia. Do najczęściej wykorzystywanych obecnie kryteriów osiągnięcia stabilizacji klinicznej zalicza się:

  • ciepłotę ciała <37,2°C (według niektórych 37,8°C)
  • tętno ≤100/min
  • skurczowe ciśnienie tętnicze krwi ≥100 mmHg
  • wysycenie krwi tętniczej tlenem ≥90% (lub PaO2 podczas oddychania powietrzem atmosferycznym ≥60 mmHg)
  • możliwość przyjmowania posiłków drogą doustną
  • brak zaburzeń świadomości.

Czynniki zwiększające ryzyko niepowodzenia leczenia przedstawiono w tabeli 1.

Czas osiągnięcia stabilizacji klinicznej

Z dużych badań poświęconych pozaszpitalnemu zapaleniu płuc wynika, że mediana czasu do osiągnięcia stabilizacji klinicznej wynosi około 3 dni (rozstęp ćwiartkowy 2-8 dni). Po osiągnięciu stabilizacji (definiowanej jak wyżej) do pogorszenia stanu ogólnego, wymagającego intensywnej opieki medycznej, dochodzi zazwyczaj u nie więcej niż 1% chorych na zapalenie płuc. W respiratorowym zapaleniu płuc (VAP – ventilator-associated pneumonia) mediana czasu do osiągnięcia stabilizacji klinicznej jest dłuższa (około 6 dni).

Przyczyny niepowodzenia leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia płuc

Przyczyny niepowodzenia leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia płuc udaje się ustalić w około 65% przypadków. Przyczyny te dzieli się na infekcyjne oraz nieinfekcyjne.