Podyplomie

Ropniak opłucnej

Sławomir Jabłoński, Marian Brocki

Wstęp

Ropniak opłucnej, będący w istocie formą ropnia zlokalizowanego wewnątrz jamy opłucnej, to jedna z najstarszych chorób znanych ludzkości. Już Hipokrates (460-377 p.n.e.) opisywał objawy ropniaka opłucnej i zabiegi nacięcia klatki piersiowej w celu ewakuacji treści ropnej. Po 2000 lat istotnym postępem było odkrycie antybiotykoterapii, która przyczyniła się do znacznej poprawy skuteczności leczenia wczesnych ropniaków. W ropniakach późnych konieczne jest jednak leczenie chirurgiczne, którego technika niewiele zmieniła się od czasów Hipokratesa.

W czasach nowożytnych pionierem w dziedzinie chirurgicznego leczenia ropniaka opłucnej był m.in. amerykański chirurg Antony, który w 1821 r. dokonał częściowej resekcji V i VI żebra i otwartego drenażu jamy opłucnej, co spotkało się z potępieniem współczesnych mu chirurgów. W 1889 r. Lawrence opisał leczenie ropniaka opłucnej za pomocą drenażu, resekcji żeber i torakoplastyki. W 1901 r. sir William Osler w dziele ,,The Principles and Practice of Medicine” poczynił aktualne do dziś spostrzeżenie: ,,ropniaka opłucnej należy leczyć tak jak zwykły ropień, poprzez nacięcie i sączkowanie na zewnątrz”.

Mimo postępów medycyny ropniak opłucnej pozostaje chorobą o ciężkim, nieprzewidywalnym przebiegu, często wymagającą długotrwałego i kosztownego leczenia. Ryzyko poważnych powikłań jest duże, a rokowanie często niepewne. Skuteczne leczenie ropniaków opłucnej i powikłanych wysięków parapneumonicznych nadal jest poważnym wyzwaniem.

Definicja

Ropniak opłucnej jest dynamicznym procesem zapalnym toczącym się w jamie opłucnej. Dochodzi do niego po wtargnięciu do jej wnętrza różnego rodzaju drobnoustrojów: bakterii, grzybów oraz niektórych pierwotniaków. Definicję komplikuje nieco fakt, że u 47-56% pacjentów z ropniakami nie wykrywa się mikroorganizmów w płynie z jamy opłucnej. W codziennej praktyce klinicznej przyjmuje się zatem następujące kryteria rozpoznawania ropniaka opłucnej:

  • obecność treści ropnej po nakłuciu jamy opłucnej lub wyizolowanie drobnoustrojów z płynu w opłucnej
  • dodatnie kryteria Lighta w badaniu biochemicznym płynu:
    • pH <7,2
    • stężenie glukozy <400 mg/l
    • aktywność LDH >1000 j.m./ml
    • stężenie białka >3,0 g/ml
    • liczba leukocytów >15 000/mm3.

Epidemiologia

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną ropniaka opłucnej są choroby zakaźne płuc, szczególnie często jest on wynikiem niekorzystnego zejścia wysięków parapneumonicznych (40-60%). Procesem parapneumonicznym nazywamy wysięk w jamie opłucnej towarzyszący zapaleniu płuc. Nie zawsze jednak wysięk parapneumoniczny przekształca się w ropniaka opłucnej, choć następuje to w 5-20% przypadków mimo właściwego leczenia.