Obraz kliniczny zależny od wieku pacjenta – typ niemowlęcy i dziecięcy

Skóra dziecka dojrzewa w ciągu rozwoju osobniczego i osiąga dojrzałość histologiczną ok. 3 r.ż. Do tego czasu ma mniejszą grubość oraz luźniejszy układ komórek (głównie warstwy rogowej), luźniejsze połączenia desmosomalne oraz zwiększony stosunek powierzchni do masy ciała. Taka budowa warunkuje zwiększoną przepuszczalność w obie strony, a więc zarówno większą przeznaskórkową utratę wody, tj. wysychanie, jak i większą penetrację szkodliwych czynników zewnętrznych, m.in. patogennych drobnoustrojów (bakterie, wirusy, grzyby), preparatów chemicznych (środki myjące, piorące, kosmetyki), alergenów zewnątrzpochodnych, a także leków stosowanych miejscowo, zwłaszcza glikokortykosteroidów.

Odmienna budowa skóry u najmłodszych, współistniejąc z defektem genetycznym filagryny, predysponuje do wczesnego początku AZS (im mniejsze dziecko, tym bardziej uogólnione zmiany skórne). Wiąże się to z wyodrębnieniem u dzieci typów AZS: niemowlęcego (od ok. 3 m.ż. do 2-3 r.ż.) i dziecięcego (powyżej 2-3 r.ż.).

Typ niemowlęcy

Pierwsze widoczne gołym okiem zmiany na podłożu suchej skóry ukazują się na twarzy pod postacią tzw. malowanych policzków (ogniska rumieniowo-złuszczające), a następnie lakierowanych policzków (ogniska rumieniowo-wysiękowe) (ryc. 7). Twarz jest najbardziej narażona na wysuszające działanie powietrza, ponieważ nie przykrywa jej ubranie, jest też zbliżona kształtem do kuli, ma zatem największy współczynnik powierzchni w stosunku do masy, oraz podlega działaniom czynników fizycznych i chemicznych otaczającego świata.

Rycina 7. Objaw lakierowanych policzków u niemowlęcia

Wolny od zmian chorobowych pozostaje trójkąt nosowo-wargowy (w tym miejscu występuje maksymalne wysycenie gruczołami łojowymi – ok. 900/cm² – a więc jest zachowane stałe natłuszczenie) (ryc. 8). Zmiany chorobowe nie dotykają także obszaru pod pieluszką (występuje tu stała okluzja ceratkowa i zachodzi nawilżanie moczem podczas mikcji – czyli działa fizyka) (ryc. 9).

Rycina 8. Wolny od zmian chorobowych trójkąt nosowo-wargowy u niemowlęcia

Rycina 9. Wolny od zmian chorobowych obszar pod pieluszką u niemowlęcia

Skóra u niemowląt jest bardzo cienka, dlatego zmiany chorobowe mogą zajmować prawie całą jej powierzchnię (ryc. 10).

Rycina 10. Ogniska rumieniowo-złuszczające i rumieniowo-wysiękowe w obrębie twarzy, tułowia i kończyn u niemowlęcia

Większość niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym, które są odpowiednio leczone i u których stosuje się emolienty, wyrasta z klinicznej prezentacji choroby. U pozostałych przechodzi ona w typ dziecięcy, a później dorosłych.

Typ dziecięcy

W ciągu 2-3 lat życia osobniczego skóra dojrzewa i grubieje, a zatem nie wysycha już tak bardzo jak skóra niemowlęcia, dlatego starsze dzieci z reguły nie prezentują zmian chorobowych na całej powierzchni. W typie dziecięcym o przebiegu łagodnym zmiany najczęściej lokalizują się na podłożu suchej skóry (jest to cecha podstawowa), w obszarach, gdzie zachodzi mechanika ruchu, czyli w fałdach skóry i okolicach zgięciowych – tu znów działa fizyka. Fałdy i miejsca przegubowe są co najmniej kilka/kilkanaście razy cieńsze niż pozostałe obszary ciała lub okolice anatomiczne, a więc wzrasta również możliwość wysuszenia skóry. Na przykład grubość skóry na rękach i stopach jest ok. 25 razy większa niż na powiekach, a grubość skóry na ramieniu – ok. 23 razy większa niż w fałdach pachwinowych.

Zajęte są zatem powieki (ryc. 11), fałd szyjny (ryc. 12), zgięcia łokciowe (ryc. 13), nadgarstkowe (ryc. 14), podkolanowe (ryc. 15), okolice kostek stóp (ryc. 16), czasami fałdy pośladkowe (ryc. 17), rzadziej obrzeża dołów pachowych (ryc. 18) (w głębi fałdu zachodzi stałe nawilżanie potem, występuje dość duże wysycenie gruczołami łojowymi, ponadto zachowana jest przywiedzeniowa pozycja kończyn górnych, co nie sprzyja parowaniu wody).

Rycina 11. Suchość skóry i zmiany zapalne na twarzy, najsilniej wyrażone na powiekach; obecność licznych nadżerek wywołanych pocieraniem na skutek odczuwanego świądu (skóra trójkąta nosowo-wargowego była wolna od zmian)

Rycina 12. Ogniska rumieniowo-złuszczające na szyi i dekolcie; nadżerki w obrębie szyi spowodowane drapaniem