Dostęp Otwarty

Temat numeru

Współczesne koncepcje wykrywania, leczenia i zapobiegania gruźlicy

Irene G. Sia, MD, MSc1, Mark L. Wieland, MD, MPH2

1 Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

2 Division of Primary Care Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

Current Concepts in the Management of Tuberculosis

Mayo Clin Proc 2011;86(4):348-361

Tłum. dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Adres do korespondencji: Irene G. Sia, MD, MSc, Division of Infectious Diseases, 200 First St SW, Rochester, MN 55905, USA. E-mail: sia.irene@mayo.edu.

Po przeczytaniu artykułu czytelnik powinien umieć: 1) zidentyfikować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju gruźlicy; 2) na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań dodatkowych oraz mikrobiologicznych prawidłowo i sprawnie rozpoznać aktywną postać gruźlicy, a także 3) wdrożyć terapię I rzutu stosowaną w leczeniu gruźlicy latentnej oraz niepowikłanej gruźlicy płucnej.

W skrócie

Gruźlica (TB – tuberculosis) jest istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie, ale nieproporcjonalnie częściej występuje w krajach o niskim przychodzie. Do grupy zwiększonego ryzyka pierwotnego zakażenia należą osoby mające bliski kontakt z chorymi na aktywną płucną postać gruźlicy oraz zamieszkujące tereny endemicznego występowania choroby. Osoby z upośledzeniem układu odpornościowego są natomiast obciążone zwiększonym ryzykiem reaktywacji zakażenia latentnego (LTBI – latent TB infection). Gruźlica może zająć każdy narząd. Objawy choroby mogą być bardzo zróżnicowane, ale często w jej przebiegu występują gorączka, nocne poty i utrata masy ciała. W przypadku braku cech aktywnego procesu swoistego dodatni wynik odczynu tuberkulinowego lub testu uwalniania interferonu γ wskazuje na zakażenie latentne. Aktywną postać gruźlicy najczęściej rozpoznaje się na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych, radiologicznych, mikrobiologicznych i histopatologicznych. W przypadku podejrzenia aktywnej gruźlicy płucnej należy trzykrotnie pobrać plwocinę w celu wykonania badania bezpośredniego preparatu w kierunku obecności prątków kwasoopornych i posiewu, a w materiale pochodzącym z jednej próbki – amplifikację materiału genetycznego prątka. U pacjentów, u których rozpoznano LTBI, wskazane jest leczenie izoniazydem przez 9 miesięcy. W przypadkach aktywnej postaci gruźlicy konieczna jest terapia wielolekowa w celu eliminacji prątków oraz zmniejszenia ryzyka transmisji zakażenia i pojawienia się lekooporności. Zalecanym schematem leczenia aktywnej postaci gruźlicy jest terapia bezpośrednio nadzorowana (DOT – directly observed therapy). Jeżeli to możliwe, pracownicy opieki zdrowotnej zajmujący się chorymi na gruźlicę powinni ściśle współpracować z miejscowymi organami odpowiedzialnymi za organizację opieki zdrowotnej. Pacjentów z gruźlicą lekooporną lub ze współistniejącym zakażeniem HIV (human immunodeficiency virus) należy leczyć we współpracy ze specjalistami zajmującymi się terapią gruźlicy. Do działań z zakresu zdrowia publicznego mających na celu redukcję szerzenia się gruźlicy w społeczeństwie należy ścisła izolacja oddechowa pacjentów z aktywną postacią choroby, badanie osób mających kontakt z chorymi i ograniczenie zagrożeń związanych z zakażeniem latentnym.

Mimo że skuteczne metody leczenia gruźlicy płuc są dostępne już od ponad 50 lat, choroba ta nadal stanowi jeden z największych problemów zdrowia publicznego. Gruźlica przynajmniej częściowo wciąż jest chorobą ubogich.1 To, że nadal stanowi 8. co do częstości występowania przyczynę zgonów na całym świecie, daje pojęcie o wyzwaniu, przed którym stoją pracownicy opieki zdrowotnej oraz przedstawiciele władz próbujący kontrolować chorobę tak silnie związaną z kulturową i ekonomiczną strukturą społeczeństwa. Najistotniejszymi przeszkodami stojącymi na drodze do skutecznego rozwiązania tego problemu są: brak dostępu do diagnostyki i leczenia, częste współistnienie epidemii gruźlicy z zakażeniem HIV i zwiększająca się częstość występowania wielolekoopornej gruźlicy (MDR-TB – multidrug-resistant TB).2 Co prawda między krajami bogatymi a biednymi istnieją olbrzymie różnice pod względem następstw i obciążeń związanych z gruźlicą, ale znaczne zwiększenie mobilności ludzi i ułatwienia w globalnej komunikacji sprawiają, że lekarze na całym świecie muszą mieć podstawową wiedzę na temat tej choroby. W artykule zawarto kluczowe informacje na temat postępowania w gruźlicy. Przyjęto w nim, że termin „zakażenie gruźlicą” (TBI – tuberculosis infection) oznacza przedostanie się u osoby podatnej na zakażenie aerozolu zawierającego Mycobacterium tuberculosis do układu oddechowego, aż do poziomu pęcherzyków płucnych. U większości pacjentów odpowiedź immunologiczna ogranicza szerzenie się TBI, co prowadzi do bezobjawowej, niezakaźnej, ograniczonej infekcji, której źródło może pozostać w organizmie na wiele lat. W tej grupie wyniki badań immunologicznych w kierunku zakażenia wywołanego przez M. tuberculosissą dodatnie, a rozpoznanie brzmi: latentne zakażenie prątkiem gruźlicy (LTBI). W celu rozpoznania aktywnego zakażenia gruźlicą wykorzystuje się dane kliniczne, radiologiczne, mikrobiologiczne i histopatologiczne.3

Epidemiologia

Według szacunków prątkiem gruźlicy zarażona jest 1/3 całej populacji.4 W 2007 r. gruźlica była przyczyną 1,3 miliona zgonów, a liczbę aktywnych przypadków choroby oceniono na 13,7 miliona (206/100 000 osób).5 Największa liczba zachorowań (≥100 przypadków/100 000 mieszkańców) występuje w Afryce Subsaharyjskiej, Indiach, Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej, niektórych regionach Europy Wschodniej oraz w Mikronezji. Pośrednią zapadalność (26-100/100 000) odnotowuje się na obszarach Ameryki Środkowej i Południowej, Chin i Afryki Północnej. Niską zapadalność (<25/100 000) obserwuje się w USA, Kanadzie, Australii, krajach Europy Zachodniej i Japonii.5,6

Co prawda liczby bezwzględne rosną, ale w ciągu ostatnich 15 lat zachorowalność na gruźlicę w konkretnych populacjach wykazuje tendencję zniżkową. Ocenia się, że globalny wysiłek włożony w opiekę zdrowotną pozwolił w tym czasie zapobiec około 6 milionom zgonów.2 Niestety, pojawienie się oporności na leki w połączeniu z zakażeniem HIV oraz ogólnym zubożeniem społeczeństw nie pozwoliło na większe ograniczenie światowej epidemii gruźlicy. Według danych epidemiologicznych w 2007 r. odnotowano 0,5 mln przypadków wielolekoopornej gruźlicy (MDR-TB), co oznacza oporność szczepu przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę. Dodatkowo w 55 krajach stwierdzono co najmniej jeden przypadek gruźlicy z rozszerzoną opornością na leki (XDR-TB – extensively drug-resistant TB) charakteryzującą się opornością przynajmniej na izoniazyd, ryfampicynę, fluorochinolony oraz na aminoglikozydy lub kapreomycynę.5 Problem ten jest szczególnie istotny na terenie Federacji Rosyjskiej oraz Azji Środkowej, gdzie w latach 1994-2009 stosunek szczepów MDR do nowo wykrytych przypadków gruźlicy wahał się od 12% do 28%, natomiast w USA odsetek ten zawierał się pomiędzy 0% i 3%.7

Podobnie jak w innych krajach również w Stanach Zjednoczonych zapadalność na gruźlicę w ciągu ostatniej dekady zmniejszyła się, niemniej ta tendencja była zdecydowanie mniej wyraźna wśród osób urodzonych poza granicami USA. W tej grupie rozwija się więcej niż połowa aktywnych postaci gruźlicy,5,8 w większości przypadków dzieje się tak na skutek reaktywacji latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy.9,10 Wpływ migracji ludności na zapadalność na gruźlicę obserwuje się w wielu krajach. Najbardziej widoczny był w Londynie, gdzie w latach 1999-2009 stwierdzono ponad 50% wzrost zapadalności, w większości były to przypadki zachorowań wśród imigrantów.11

Do socjodemograficznych czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę zalicza się: niedawny pobyt w rejonach endemicznego występowania choroby, niski status socjoekonomiczny, przynależność do mniejszościowych grup etnicznych (w USA), bezdomność, przebywanie lub zatrudnienie w ośrodkach dużego ryzyka (np. zakładach poprawczych, schroniskach dla bezdomnych, zakładach opiekuńczych) oraz zatrudnienie w charakterze pracownika opieki zdrowotnej w zakładach zajmujących się leczeniem chorych na gruźlicę.

Transmisja zakażenia

Materiał zakaźny pochodzi od chorego na aktywną postać gruźlicy płucnej i przenoszony jest drogą kropelkową. Największe ryzyko transmisji zakażenia występuje u chorych ze zmianami o charakterze jam oraz dodatnim wynikiem badania preparatu bezpośredniego plwociny w kierunku prątków kwasoopornych.12 Źródłem zakażenia może być też chory z ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego, ale dodatnim wynikiem posiewu.13

Największy wpływ na to, u kogo dojdzie do rozwoju zakażenia lub progresji do aktywnej postaci choroby, mają czynniki bezpośrednio związane z gospodarzem. Do grupy o zwiększonej podatności na zakażenie zalicza się chorych z upośledzeniem układu odpornościowego w wyniku chorób współistniejących (takich jak zakażenie HIV, choroby rozrostowe układu krwiotwórczego lub siateczkowo-śródbłonkowego) oraz stosowanych leków, np. glikokortykosteroidów, inhibitorów czynnika martwicy nowotworu α (TNF-α – tumor necrosis factor α), inhibitorów kalcyneuryny i cytostatyków. Do grupy zwiększonego ryzyka należą też pacjenci z przewlekłymi chorobami, takimi jak cukrzyca, przewlekła choroba nerek i krzemica. Niezależnymi czynnikami ryzyka są: wiek <4 lat, przewlekłe niedożywienie i nadużywanie uzależniających substancji psychoaktywnych.3

Obraz kliniczny

Gruźlica płuc

Pierwotna gruźlica płuc

Pierwotną gruźlicą płuc nazywa się objawy i dolegliwości pojawiające się podczas zakażenia prątkiem gruźlicy. Objawy, w tym np. nieznaczne zwiększenie ciepłoty ciała, zazwyczaj mają łagodne nasilenie.14,15 U 2/3 chorych pierwotne zakażenie prątkiem gruźlicy przebiega bezobjawowo. W badaniu przedmiotowym na ogół nie stwierdza się odchyleń, a najczęstszą nieprawidłowością na zdjęciu RTG klatki piersiowej jest powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych.16 Do rzadziej obserwowanych nieprawidłowości zalicza się obecność zagęszczeń w środkowych i dolnych polach płucnych.

Reaktywacja zakażenia

Około 90% przypadków gruźlicy płuc u dorosłych wynika z reaktywacji choroby. Objawy narastają powoli, a najczęstsze z nich to zwiększenie ciepłoty ciała, kaszel, utrata masy ciała, zmęczenie i nocne poty. Do rzadziej zgłaszanych należą dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, duszność i krwioplucie. Odchylenia w badaniu przedmiotowym nie mają swoistego charakteru, można jednak stwierdzić trzeszczenia lub cechy płynu w opłucnej (np. stłumienie odgłosu opukowego). Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej pozwala na wykrycie zmian naciekowych w szczytowo-tylnych segmentach górnych płatów, a w około 20% tych zmian stwierdza się jamy z typową obecnością poziomu płynu. Co prawda nie jest to obraz swoisty dla gruźlicy, ale w tomografii komputerowej można niekiedy zaobserwować obraz pączkującego drzewa (tree in bud), który charakteryzuje się zmianami w centralnej części zrazika i podłużnymi linijnymi zacienieniami.17,18 U około 15% chorych bez zmian w górnych polach płucnych opisywano inne nieprawidłowości w badaniu RTG klatki piersiowej. Należą do nich: zmiany miąższowe w dolnych polach płucnych (szczególnie w segmentach szczytowych), guzki, wysięk i powiększenie węzłów chłonnych wnęk. U około 5% pacjentów z aktywną gruźlicą płuc obraz narządów klatki piersiowej może być prawidłowy.19,20 Jest to szczególnie istotna obserwacja w przypadku chorych zakażonych jednocześnie HIV, u których gruźlica często przebiega atypowo (np. zmiany w górnych płatach płuc pojawiają się rzadziej niż w innych grupach chorych) lub obraz RTG jest prawidłowy.21

Gruźlica wewnątrzoskrzelowa