Podyplomie

Ostre zespoły wieńcowe i niestabilna choroba wieńcowa

Rafał Dąbrowski, Tomasz Hryniewiecki

II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Wstęp

Patrz także: zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI)zawał bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Definicja i podział. Ostre zespoły wieńcowe (OZW, ACS – Acute Coronary Syndromes) to grupa stanów klinicznych wywołanych ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu ograniczenia lub ustania przepływu w tętnicach wieńcowych. OZW w zależności od obrazu EKG dzielą się na OZW bez uniesienia odcinka ST i OZW z uniesieniem odcinka ST. Tak więc OZW jest rozpoznaniem wstępnym, ustalanym zwykle w karetce pogotowia ratunkowego czy w izbie przyjęć.

OZW bez uniesienia ST zależnie od obecności biochemicznych markerów martwicy można podzielić na niestabilną chorobę wieńcową (stan, w którym nie stwierdza się markerów martwicy) i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction), w którym nie ma uniesienia ST, ale są wykrywalne markery martwicy miokardium.

W przypadku OZW z uniesieniem odcinka ST należy potwierdzić obecność markerów martwicy miokardium. Po uzyskaniu dodatnich wyników rozpoznaje się zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction).

Niestabilna choroba wieńcowa jest rozpoznaniem klinicznym ustalanym w oparciu o dane z badania podmiotowego (ból o charakterze wieńcowym), przedmiotowego (wykluczenie innej przyczyny bólu) i badań dodatkowych (EKG, markery martwicy mięśnia sercowego).

Częstość występowania. W Polsce (rejestr POLKARD) z powodu OZW hospitalizuje się około 140 tys. osób rocznie. Niestabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się średnio u 43% pacjentów, NSTEMI u 21%, a STEMI u 36%.

Etiologia. Najczęstszymi mechanizmami zaburzeń krążenia wieńcowego są: pęknięcie lub erozja blaszki miażdżycowej, postępujący proces zakrzepowy lub skurcz naczynia wieńcowego.

Podział niestabilnej choroby wieńcowej wg Braunwalda

1. Dławica wysiłkowa: de novo, bóle występują nie dłużej niż od 2 miesięcy, są coraz częstsze, pojawiają po niewielkich wysiłkach, bez bólów spoczynkowych w ostatnich 2 miesiącach.

2. Dławica spoczynkowa podostra: w ostatnim miesiącu występowały bóle trwające >20 min.

3. Dławica spoczynkowa ostra: dławica narastająca (crescendo) w ostatnich 48 h.

Pod względem klinicznym możemy wyróżnić:

• wtórną niestabilną dławicę piersiową z przyczyn pozasercowych: niedokrwistości, zakażeń, nadczynności tarczycy, hipoksemii

• pierwotną niestabilną chorobę wieńcową

• pozawałową niestabilną chorobę wieńcową, do 2 tygodni po zawale mięśnia sercowego.

Obraz kliniczny i różnicowanie